淋巴结硅胶性肉芽肿超声特征及其诊断效能

陈开良，黄 利*，刘 玉，袁振亚，吴文婷

(1.海南医学院第一附属医院超声科，2.乳腺胸部肿瘤外科，3.病理科，海南 海口 570102)

淋巴结硅胶性肉芽肿(silicone granuloma of lymph node， SGL)是一种异物肉芽肿，多为硅胶假体隆胸术后假体包膜破裂、硅胶外漏移行所致，主要累及位置相对表浅的腋窝淋巴结，故常以超声作为首选检查手段。国外研究[1]表明，在接受硅胶假体隆胸术人群中，SGL发病率高达19.5%；国内相关报道较少，导致超声科医师对该病认识不足。本研究对比观察SGL与淋巴结反应性增生(hyperplastic lymph node，HL)的超声声像学特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年6月—2020年6月39例有硅胶假体植入隆胸史的腋窝淋巴结肿大的女性患者，术前均接受超声检查；经穿刺活检或术后病理确诊。其中15例为SGL(24个病灶)，年龄39～57岁、平均(44.1±5.0)岁，隆胸时间9～20年、平均(14.4±4.4)年；25例为HL(25个病灶)，年龄22～43岁、平均(33.0±5.3)岁，隆胸时间1～12年、平均(8.3±4.2)年。

1.2 仪器与方法 采用GE LOGIQ E9、Siemens Acuson S2000、Philips HD11彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率5～12 MHz或9～15 MHz。检查时嘱患者仰卧，自然上举手臂并置于头部上方。首先沿腋动脉长轴扫查，确定病灶位置后，以纵、横、斜多切面观察并记录病灶部位、形态(纵横比)、大小、边界、淋巴门、内部回声、后方回声、“暴风雪”征、血流信号及血流模式。以内部回声高于毗邻肌肉回声为高回声，与肌肉相等为等回声，低于肌肉为低回声，显著低于肌肉为极低回声。“暴风雪”征指高回声团前界清晰、后缘模糊[2]。采用Adler半定量法[3]分级评价血流信号：0级，未见血流信号；Ⅰ级，少量、星点状血流或可见1支血管；Ⅱ级，血流较丰富，并见2～3支短棒状或条状血管；Ⅲ级，血流丰富，可见≥4支血管向病灶内延伸或交织成网。参考文献[4]标准将淋巴结血流模式分为门型、边缘型、混合型及缺失型。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.00统计分析软件。采用四格表计算超声诊断SGL的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率；计量资料以±s表示，采用t检验比较2组间年龄、隆胸时间、淋巴结大小；采用χ2检验或Fisher精准检验比较2组间淋巴结形态、边界、淋巴门、内部回声、后方回声、“暴风雪”征、血流分级及血流模式差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者年龄(t=6.490，P=0.001)、隆胸时间 (t=4.300，P=0.020)差异有统计学意义。

2.1 病灶超声表现 2组病灶横径、边界、淋巴门、内部回声、后方回声、“暴风雪”征、血流分级及血流模式差异均有统计学意义(P均<0.05)，长径及形态(纵横比)差异无统计学意义 (P均>0.05)。见表1及图1、2。

表1 SGL与HL病灶超声声像图表现

2.2 超声诊断SGL效能 术前超声共发现21枚淋巴结内可见“暴风雪”征，均提示SGL，均与术后病理一致；3枚术后病理提示SGL而声像图中未见“暴风雪”征。以术后病理为“金标准”，术前超声声像图出现“暴风雪”征诊断SGL的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为87.50%(21/24)、100%(25/25)、100%(21/21)、89.29%(25/28)及93.88%(46/49)。

2.3 与病理表现对照 24枚SGL中，21枚淋巴结内声像图出现“暴风雪”征，光镜下均为硅胶性肉芽肿，几乎无正常淋巴结结构；3枚SGL声像图未见“暴风雪”征，光镜下可见淋巴结结构接近正常，存在少许硅胶性肉芽肿。

图1 患者女，40岁，SGL，双侧乳腺硅胶假体植入术后11年 A.超声声像图示病变淋巴结见“暴风雪”征； B.病理图(HE，×200)，光镜下见大量结构几乎正常的淋巴结组织及少量硅胶性肉芽肿

3 讨论

SGL是硅胶假体植入物在体内破裂后的罕见并发症。硅胶高分子为脂溶性物质，可在脂肪内自由迁徙，假体破裂后，漏出的硅胶被巨噬细胞吞噬，后经淋巴管引流并聚积于淋巴结内，进一步发生免疫反应而形成硅胶反应性肉芽肿[5]。临床上SGL以腋窝淋巴结肿大为主要特征，易与HL、肿瘤转移性淋巴结等相混淆。GRUBSTEIN等[6]报道，超声检查将4例SGL误诊为肿瘤转移性淋巴结。有机硅胶植入物破裂形成的肉芽肿对人体健康并无重大影响[7]，但转移性淋巴结可影响预后，故早期诊断及鉴别SGL对临床诊治有重要价值。

本研究SGL患者平均隆胸时间(14.4±4.4)年，HL患者为(8.3±4.2)年，组间差异有统计学意义(P=0.020)。既往文献[8]报道，乳腺植入物破裂风险多发生于植入6年后，且乳腺植入物寿命通常约为13年[9]，即硅胶植入物隆胸年限越长，破裂后形成硅胶性肉芽肿的风险越高。本研究SGL与HL病变淋巴结长径无明显差异，但HL短径大于SGL，可能原因是HL淋巴结内淋巴细胞和组织细胞广泛增生，导致病变淋巴结形态更饱满。

本研究SGL组87.50%(21/24)病变淋巴结可见“暴风雪”征，而在HL病灶中均未见该征象。“暴风雪”征可能由于外溢的有机硅胶形成异物肉芽肿聚积，使超声波发生散射和多重反射而形成[10]，为SGL区别于HL的最显著超声声像图特征。SGL组中亦有12.50%(3/24)病变淋巴结未见“暴风雪”征，对比分析组织病理表现与超声声像图表现，发现未出现“暴风雪”征的淋巴结形态、结构均未见明显异常，病理仅见少许硅胶性肉芽肿，但淋巴结的声像图特征与HL极为相似，易致误诊。

病理学在较多硅胶浸润的SGL中可见大量硅胶性肉芽肿，淋巴结形态结构异常，声像图上以淋巴门消失和“暴风雪”样回声改变为特征。KLANG等[1]指出，出现“暴风雪”征可能与淋巴结中的硅胶含量有关，通过该征象诊断SGL的敏感度和特异度分别高达85.7%及100%；本研究以“暴风雪”征诊断SGL的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别是87.50%(21/24)、100%(25/25)、100%(21/21)、89.29%(25/28)及93.88%(46/49)。此外，声波遇到硅胶性肉芽肿中的硅胶及纤维组织成分会产生较强反射、散射和多重反射，故SGL病变淋巴结虽前缘边界清晰，但87.50%(21/24)病变淋巴结后缘边界模糊，并呈现后方回声衰减改变；而HL病变淋巴结边界均清晰和后方均无明显改变。

病变淋巴结血流模式及血流分级与内部血管结构破坏程度有关[11]。本研究中，SGL与HL血流分级和血流模式比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，出现“暴风雪”征的SGL表现为Ⅰ级边缘型或0级缺失型血供，而无“暴风雪”征者均为Ⅲ级门型血供，可能与有机硅凝胶在淋巴结内含量及其破坏淋巴结内血管结构程度有关；HL病变淋巴结血流分布多为Ⅲ级，血流模式多为门型，这是由于病变淋巴结呈弥漫性增生，血管结构保持正常，血流呈线性规则走行于淋巴门或放射状走向皮质而形成[12]。但淋巴结内部血流信号与超声设备灵敏度、操作者经验及手法等多种因素相关，尚需进一步观察。

综上所述，“暴风雪”征是SGL的特征性超声声像图表现，可用于鉴别SGL与HL。如出现“暴风雪”征的病灶见于既往曾接受硅胶假体隆胸史者，应充分考虑本病可能。但本研究为单中心回顾性分析，且样本量小，结果可能存在偏差，有待进一步开展大样本、多中心研究加以验证。