腔内修复术联合抗生素治疗4例布鲁氏菌感染性动脉瘤

王 亮，李春红，王海茜，张玉京，白 雷，殷昌琪，李晓东

(1.宁夏医科大学总医院心脏大血管外科，3.门诊部，宁夏 银川 750004；2.甘肃省人民医院血管外科，甘肃 兰州 730013)

表1 4例布鲁氏菌感染性动脉瘤患者一般资料

表2 4例布鲁氏菌感染性动脉瘤CTA表现

表3 4例布鲁氏菌感染性动脉瘤患者术前血液检查结果

布鲁氏菌是需氧革兰阴性菌的一个属，为人畜共患病病原体[1]。人体直接接触布鲁氏菌感染动物后可被感染而发生布鲁氏菌病；布鲁氏菌感染血管壁局部可形成动脉瘤[2-3]，所致主动脉瘤最常见于腹主动脉，其次为升主动脉、降主动脉及髂动脉。动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair， EVAR)是目前治疗动脉瘤的首选方法[4]。本研究观察EVAR联合抗生素治疗4例布鲁氏菌感染性动脉瘤的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年9月—2020年3月宁夏医科大学总医院收治4例布鲁氏菌感染性动脉瘤患者，均为男性，因腹痛且伴不同程度发热入院，病程1周～3个月，均有与羊密切接触史，见表1；术前主动脉CT血管造影(CT angiography, CTA)示2例肾下型囊状腹主动脉瘤，1例左侧髂总动脉假性动脉瘤，1例右侧髂总动脉假性动脉瘤，见表2；术前血布氏杆菌凝集试验阳性3例，血培养示羊种布鲁氏菌阳性1例，见表3。

1.2 治疗过程 患者1入院前发热，入院后无发热，监测体温正常，常规术前实验室检查无异常，未筛查排除布鲁氏菌感染，误诊为普通真性腹主动脉瘤，择期于肾下腹主动脉内植入Medtronic Endurant支架(主体支架1个，左右髂支各1个，共3个支架)；术后1个月再次发热入院，主动脉CTA示支架周围汽泡征，布鲁氏菌凝集试验阳性，考虑布鲁氏菌感染植入支架，给予静脉滴注利福平联合口服多西环素抗感染治疗1个月后体温降至正常，但拒绝外科手术治疗，继续院外口服利福平和多西环素抗感染治疗1年。患者2术前明确诊断布鲁氏菌感染性动脉瘤，给予静脉滴注利福平联合口服多西环素1个月后行Gore Excluder支架植入术(主体支架1个，左侧髂支1个，共2个支架)，术后继续静脉滴注利福平联合口服多西环素1个月，后改为口服利福平、多西环素5个月。患者3术前静脉滴注利福平联合口服多西环素1个月、口服利福平和多西环素11个月，而后于肾下腹主动脉植入Gore Excluder支架(主体支架1个，左右髂支各1个，共3个支架)，影像学及血液检验均未发现感染证据，术后未继续抗感染治疗。患者4术前静脉滴注利福平联合口服多西环素1个月，于动脉内植入Medtronic Endurant支架(主体支架1个，右侧髂支1个，共2个)，术后继续静脉滴注利福平联合口服多西环素抗感染治疗1个月，之后口服利福平、多西环素5个月。

1.3 术后随访 术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月及其后每年行主动脉CTA，评估治疗效果，记录支架通畅率、内漏发生率、再感染发生率、手术并发症及再次手术率。

2 结果

患者1：支架植入术后 6个月复查主动脉CTA提示支架外气体及低密度影均消失；目前随访30个月，患者存活，无感染复发，无支架内漏(图1)。患者2～4围手术期及随访期间均无支架内漏等并发症，感染均未复发，目前随访中。

图1 患者1 A、B.术前冠状位(A)、轴位(B)CTA示腹主动脉分叶状囊状动脉瘤，周围见低密度影； C、D.EVAR术后1个月，冠状位(C)、轴位(D)CTA示腹主动脉周围液性暗区，可见气泡影； E、F.术后3个月，冠状位(E)、轴位(F)CTA示腹主动脉周围气泡影较前减少，仍可见低密度液性暗区； G、H.术后6个月，冠状位(G)、轴位(H)CTA示腹主动脉周围气泡及液性暗区消失

3 讨论

2012—2016年，我国内蒙古自治区布鲁氏菌病平均发病率为3.79%[5]。本组4例为居住于内蒙古牧区的牧民，符合布鲁氏菌病流行病学特点。布鲁氏菌感染性主动脉瘤罕见[4]，本组4例中，2例为肾下型囊状腹主动脉瘤，1例为左侧髂总动脉假性动脉瘤，1例为右侧髂总动脉假性动脉瘤。

EVAR是临床治疗主动脉瘤的首选方法[6]，常规术式为于DSA引导下将支架植入动脉瘤腔内，并固定于动脉瘤两端正常动脉壁，以重建血流通道、隔绝高压血流对瘤壁的冲击，防止动脉瘤增大及破裂。本组对4例均予EVAR联合抗生素治疗。患者1支架植入后发生感染，考虑为术前漏诊布鲁氏菌感染而直接行EVAR手术治疗腹主动脉瘤致病原菌定殖于支架表面所致[7]。对患者2～4均于EVAR术前明确诊断布鲁氏菌感染性动脉瘤，行EVAR联合抗生素治疗后预后较好。本组4例均未行开放手术(支架取出+主动脉瘤切除+人工血管置换术)，故未经病理学检查和病原菌培养验证诊断。

本组4例诊治结果提示，以EVAR联合敏感抗生素治疗布鲁氏菌感染性主动脉瘤的近期效果较好。目前关于治疗布鲁氏菌感染性动脉瘤，尤其主动脉瘤尚无明确指南或共识，EVAR经验亦较少，长期疗效尚待观察。