超声引导下微波消融治疗甲状腺良性结节效果及其影响因素

付倩倩，吴翠萍，王诗雨，刘滢滢，康 松，田家玮，姜双全*

(1.哈尔滨医科大学附属第二医院超声医学科，黑龙江 哈尔滨 150086；2.大庆市人民医院超声室，黑龙江 大庆 163316)

随着影像学技术的发展，甲状腺结节检出率逐年提高，其中80%～95%为良性。甲状腺良性结节导致局部压迫或考虑恶变时，需积极治疗[1]。外科手术存在创伤大、可致医源性甲状腺功能减退(甲减)等不足。近年来，超声引导下热消融治疗甲状腺良性结节已被多部指南所推荐[2-3]，其中微波消融(microwave ablation， MWA)具有加热速度快、凝固能力强，原位灭活坏死组织可被机体逐渐吸收等优势，但临床实践显示良性甲状腺结节经MWA后病灶吸收程度及速度存在较大个体差异。本研究观察MWA治疗甲状腺良性结节的效果，并分析其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年12月—2020年2月115例(115枚结节)接受MWA治疗的甲状腺良性结节患者，男17例，女98例，年龄19～74岁，平均(43.7±11.1)岁。纳入标准(同时满足标准①及②或③)：①超声未见恶性征象，穿刺活检病理诊断为良性甲状腺结节；②存在颈部压迫、异物感等症状；③患者因焦虑而主动要求手术。排除标准：①既往接受甲状腺手术或消融治疗；②伴严重心、肺疾病或凝血功能障碍；③降钙素异常增高；④多发结节及病理资料不完整。

1.2 仪器与方法 采用 Esaote MyLab ClassC超声诊断仪，LA523探头(频率4～13 MHz)及LA332探头(频率3～11 MHz)。南京康友KY2000 MWA仪，配备16G一次性无菌消融针。造影剂为声诺维(Bracco)，单次用量1.5 ml。

术前完善血常规、凝血功能、甲状腺功能检查。嘱患者仰卧，颈部轻度过伸。实时监测生命体征。首先依次以二维超声、CDFI(并采用文献[4]方法评价血流分布)、弹性成像及超声造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)评估结节的特征；测量结节大小，根据公式V=(上下径×左右径×前后径)×π/6计算结节体积(V)。之后常规消毒、铺巾，以2%利多卡因对穿刺点行局部浸润麻醉。向甲状腺被膜与颈总动脉、气管、食管等结构之间的间隙内推注0.9%生理盐水20～40 ml，形成“隔离带”。对囊性为主结节先吸出囊液。设定MWA仪输出功率为30 W，对靶结节行移动式消融，待结节完全被强回声气化区覆盖、CDFI显示结节内无血流信号后行CEUS检查，如发现存在残留增强区则行补充消融。术毕对消融区域加压冷敷1 h。由1名具有5年MWA经验的主任医师完成所有治疗。

1.3 术后随访 于术后1、3、6、12个月复查超声，观察结节内血流灌注情况，计算结节体积缩小率(volume reduction ratio， VRR)，VRR=(V术前-V随访时)/V术前×100%[5]。以术后12个月为随访终点评价疗效，以VRR>90%为治愈，VRR≤90%为未治愈。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用方差分析比较各时间点结节体积及VRR，两两比较采用LSD-t检验；行单因素分析时，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以频数表示，采用χ2检验进行比较。以结节治愈与未治愈作为因变量，术前临床资料、实验室检查结果及超声特征作为自变量，对每一自变量与因变量行单因素分析，之后对差异有统计学意义的自变量行多因素逐步Logistic回归分析，采用BackwardLR检验，根据结果建立Logistic回归模型，以回归模型预测诊断概率logit(P)，以logit(P)=0.5为分隔值，将logit(P)≥0.5判定为VRR≤90%，logit(P)<0.5判定为VRR>90%。以回归模型绘制VRR为90%的受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对115例患者均顺利完成治疗。术后11例(11/115，9.57%)诉明显颈部胀痛并放射至面部、耳根、牙齿或肩部，于术后5天内完全消失；4例(4/115，3.48%)皮下或肌肉间血肿，于术后2～7天吸收；2例(2/115，1.74%)发热，于术后3天退热；3例(3/115，2.61%)出现一过性声音嘶哑，于术后1天恢复；2例(2/115，1.74%)声音嘶哑，于术后3个月恢复。

2.1 疗效 术前及术后1、3、6、12个月结节体积呈持续减小趋势(F=20.23，P<0.01)，各时间点两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；术后12个月共29枚(29/115，25.22%)结节完全消失。术后1、3、6、12个月VRR呈逐渐增加趋势(F=193.33，P<0.01)，各时间点两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1、图1。

表1 超声引导下MWA治疗良性甲状腺结节前后各时间点结节体积、VRR比较(±s)

表1 超声引导下MWA治疗良性甲状腺结节前后各时间点结节体积、VRR比较(±s)

时间点结节体积(ml)VRR(%)术前5.30±8.56-术后1个月2.62±4.4541.96±21.66术后3个月1.48±2.4268.64±18.85术后6个月0.89±1.7083.56±14.05术后12个月0.58±1.3291.43±10.35F值20.23193.33P值<0.01<0.01

注：结节体积、VRR各时间点两两比较，P均<0.05

图1 患者女，54岁，甲状腺右叶良性结节，接受MVA治疗 A.术前二维超声声像图(左)示病灶呈椭圆形低回声，边界清晰，CEUS(右)呈均匀高增强； B.术后即刻结节被气化区覆盖(左)，CEUS呈无增强(右)； C～F.分别为术后1(C)、3(D)、6(E)、12(F)个月二维超声声像图(左)及CEUS图(右)，病灶体积逐渐缩小

2.2 影响MWA疗效的因素 至术后12个月，115例中，治愈75例，未治愈40例。单因素分析结果显示，治愈与未治愈患者年龄、性别、术前甲状腺功能、结节硬度及结节内钙化差异均无统计学意义(P均>0.05)，结节最大径、术前体积、回声、内部成分、血流分布、增强模式及术后即刻体积组间差异均有统计学意义(P均<0.05)。针对差异有统计学意义的变量行多因素Logistic回归分析，结果显示结节内部成分、增强模式及术后即刻体积是MWA疗效的独立影响因素(P均<0.05)。见表2、3。

2.3 预测效能 将筛选出的3个变量，即结节内部成分(X1)、增强模式(X2)及消融术后即刻体积(X3)带入Logistic回归方程，得出公式logit(P)=-1.242+1.997X1(囊性为主)-1.9X1(实性为主)-0.386X2(等增强)+1.171X2(高增强)+0.077X3。根据回归模型绘制预测MWA疗效的ROC曲线，结果显示曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.82，敏感度67.50%，特异度88.00%，准确率79.13%。

3 讨论

MWA利用组织中水分子在消融过程中振荡所产热能使肿瘤细胞凋亡并发生凝固性坏死，坏死组织最终被机体免疫系统降解[6]。本研究结果显示，MWA术后，随时间延长，甲状腺结节体积逐渐缩小、VRR逐渐增大，与既往研究[7-8]结果相符。

本研究单因素及多因素回归分析结果显示，结节内部成分、增强模式及消融术后即刻体积为影响MVA效果的独立因素。术后12个月囊性为主结节的VRR明显大于实性及实性为主结节，而实性结节与实性为主结节之间VRR无明显差异；分析原因，可能在于本组对囊性为主结节首先抽吸囊液，再对实质部分进行MWA，术后即刻结节体积已较术前明显缩小，而VRR计算结节体积所用为抽液前数据。

囊液抽吸过程中，少数结节囊腔内可能存在新鲜出血，当出血速度较快又无法确定出血点时，处理较为棘手，故抽吸囊液时应避免针尖划伤实质部分或囊壁，抽吸速度不宜过快，以免囊腔内压力骤降增加出血风险。如结节实性部分血流较丰富，可先消融实性部分，再于抽液后消融囊壁，以减少囊内出血。

本研究治愈与未治愈结节间最大径、术前体积及消融术后即刻体积差异均有统计学意义。尽管不同研究[5]所采用的直径或体积分组标准有所差异，但对于治疗后小结节的VRR较大结节更显著的认识基本一致。消融术后坏死组织被巨噬细胞、淋巴细胞等包裹、吞噬，最终被机体清除[9]。结节体积越大，病灶区坏死组织越多，吞噬、清除所需时间越长。多因素回归分析显示消融术后即刻结节体积是疗效的独立影响因素，提示术者应在保证结节消融完全的基础上尽量缩小消融区范围，以利于结节吸收。

表2 超声引导下MWA后治愈与未治愈甲状腺良性结节相关因素比较

表3 影响超声引导下MWA治疗甲状腺良性结节效果的多因素Logistic回归分析

DEANDREA等[10]关于射频消融治疗甲状腺良性结节的多中心研究显示，血流丰富的结节对消融治疗反应更佳。本研究中，MWA治疗高增强结节较其他增强模式治疗结节疗效更优，可能原因为CEUS反映结节内微循环灌注情况，高增强结节内部纤维组织及间质占比较低，而血液占比较高，其内水分子更多，MWA短时间内振荡可产生更多热能，热凝固效果更强。此外，消融时间较短有利于减少碳化带和结节吸收。

总之，超声引导下MWA是治疗甲状腺良性结节的有效且安全的方法；结节内部成分、增强模式及术后即刻体积是MWA疗效的独立影响因素。但本研究纳入样本量相对少，且缺少长期随访数据，尚需完善。