全关节镜下Tight-rope 内固定治疗急性肩锁关节脱位疗效观察

唐俊华 杨骐宁 金国栋 吴江华 谢仁鹏

肩锁关节脱位临床诊断较明确，临床常采用Rock-wood 分型[1]，其中Rock-woodⅠ、Ⅱ型采取保守治疗，Ⅳ-Ⅵ型手术治疗，Ⅲ型治疗方式存在争议。浙江省东阳市红十字会医院骨科自2016 年9 月—2019年9 月采用全关节镜下Tight-rope 内固定治疗急性肩锁关节脱位23 例，取得较好临床疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23 例，男18 例，女5 例，年龄21～57 岁，平均31.6 岁，均为闭合损伤，其中左肩9例，右肩14 例；致伤原因：交通事故8 例，摔伤11例，重物砸伤4 例；Rock-woodⅢ型17 例，Rock-woodⅤ型6 例；手术时机：伤后3～10 天，平均5.5 天。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，所有患者知情同意。

1.2 手术方法 患者全麻下取沙滩椅位，头偏健侧固定，作好体表标记常规消毒铺巾，连接好关节镜系统。常规肩关节镜后侧入路进入盂肱关节，前侧入路（喙突外侧1cm）做通道，探查关节内结构并处理。关节镜进入肩峰下间隙，穿刺针定位作前外侧入路（肩峰前外侧角外侧2cm），射频进入找到喙肩韧带，沿喙肩韧带向内下方找到喙突尖，在前外侧入路作观察通道，前侧入路作操作通道，用射频沿着喙突尖向内分离至喙突基底，进一步暴露喙突基底部。定位肩锁关节内侧3cm 处做2cm 纵型切口，分离至锁骨骨皮质。放置好定位器后，自锁骨向喙突打入导针，镜下见喙突位点及C 臂机透视见导针位置满意后，予4.0mm 空心钻头建立隧道。放置导丝引入双纽扣钢板悬吊固定（Tight-rope）可调节双钛板（内固定材料Arthrox 公司生产，批号10332497），关节镜监视下喙突基底部将纽扣钛板翻袢。按压锁骨远端，同时助手将上肢及肩胛骨向上抬，复位肩锁关节，抽紧Tightrope 悬吊线，C 臂机透视见肩锁关节复位满意后，将尾线打结固定并剪除尾线。术毕麻醉苏醒后，予颈腕带悬吊固定后送入病房。

术后予抗炎、对症治疗，4 周内颈腕带悬吊保护，适当被动活动，4～6 周爬墙训练，6～8 周主动活动，12周后适当负重。随访6 个月，拍片复查肩锁关节无脱位（半脱位），内固定无松动，患者肩部活动任意角度无疼痛，活动良好，可考虑截止随访。

2 结果

本组23 例肩锁关节脱位均解剖复位，随访8～24个月，平均12.4 个月。末次随访时，X 线片及CT 示肩锁关节对位正常，患者无疼痛、无麻木，肩关节活动正常，均恢复正常工作。末次随访时采用视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）、Constant-Murley 肩关节功能评分[2]评价疗效。VAS 评分（0.8±0.6）分；Constant-Murley 评分（94.0±5.2）分；按Constant-Murley 评分，优15 例，良7 例，一般1 例，优良率95.6%。典型病例见图1。

图1 急性肩锁关节脱位治疗前后对照

3 讨论

对于Rock-woodⅢ型急性肩锁关节脱位有学者认为保守治疗与手术治疗预后相似，但Longo 等[3]发现，手术治疗更有助于减少长期疼痛。Mikek[4]一项长达10 余年的随访研究发现，52%的非手术治疗（Rock-woodⅢ型）患者存在肩关节功能障碍，损伤肢体的平均Constant-Murley 评分明显低于对侧的正常肢体。肩锁关节脱位主要是受直接暴力所引起，大多系中青年，患者要求高，随着微创技术的发展，手术治疗越来越被接受。

肩锁关节脱位手术方式较多，主要分为刚性固定和弹性固定。既往的刚性固定有克氏针、螺钉、锁骨钩钢板内固定等，虽然取得一定临床疗效，但均有明显并发症，比如断针、退针、复位丢失、喙突骨折、肩峰下撞击、肩峰下骨质溶解、肩峰骨折、锁骨钩脱出及滑囊炎等[5]。且钢板取出前较多出现肩关节活动受限，钢板取出后还有肩锁关节再次脱位的风险。考虑到肩锁关节系微动关节，也有学者提出弹性固定，如Tight-rope、喙锁韧带重建等。喙锁韧带重建术手术复杂创伤大，对于急性期肩锁关节脱位一般不作考虑。Tight-rope 抗拉力强度高于喙锁韧带拉伸强度，可以确保肩锁、喙锁韧带结构在稳定的环境下瘢痕愈合[6]。随着关节镜技术的发展，越来越多患者接受关节镜下Tight-rope 内固定来治疗肩锁关节脱位。

关节镜下Tight-rope 内固定治疗急性肩锁关节脱位具有以下优点：（1）创伤小、恢复快。术后仅留0.8～2.0cm 微小瘢痕，更利于年轻患者接受。（2）关节镜监视下观察喙突基底位置更准确，避免反复导针定位引起喙突骨折。（3）悬吊钢板生物相容性好，手术一次完成，无需二次取内固定手术，减少患者痛苦。（4）关节镜可探查肩关节内结构，避免漏诊合并伤。（5）Tight-rope 纽扣钢板固定系弹性固定，符合肩锁关节微动关节的特性，可早期功能锻炼，避免肩关节粘连、僵硬。缺点：（1）关节镜手术要求高，学习曲线长。（2）高龄骨质疏松患者易出现锁骨远端骨折，不适合此手术方式[7]。

手术注意事项：（1）手术关键点是准确暴露喙突基底部。沿喙肩韧带向内下寻找到喙突尖，再沿喙突尖向内下寻找到喙突基底。（2）喙突基底的宽度明显比喙突尖、喙突颈大，故隧道应尽量靠近基底。喙突隧道定位点应在肩胛下肌中段后侧。（3）锁骨隧道位点在肩锁关节内侧3cm，且术中应确保隧道居于前后径中点，避免滑脱或锁骨骨折。（4）肩锁关节脱位时，锁骨与肩峰分离的主要原因并不在于锁骨上移，而是上肢和肩胛骨在重力作用下发生下垂[8]。因此，术中复位时，应注意压住锁骨远端助手将上肢及肩胛骨往上抬。（5）最后紧锁Tight-rope 装置的尾线打结后线结较大，缝合软组织将其包埋覆盖，避免后期出现线结反应。此情况本组病例出现1 例，门诊清创处理后恢复良好。

综上所述，全关节镜下Tight-rope 内固定治疗急性肩锁关节脱位，创伤小、恢复快、并发症少、无需二次手术，效果满意，为急性肩锁关节脱位的治疗提供了一种可靠的选择。