吲哚布芬联合替格瑞洛对急性心肌梗死介入术后患者短期临床预后的影响分析

冯永萌，郭瑞霞，姚文哲，牛娇娇，张菲菲

急性心肌梗死是常见的心血管急重疾病，主要由冠状动脉（冠脉）粥样硬化、血小板聚集形成斑块或血栓堵塞血管，出现急性或持续性缺血性心肌坏死。本病具有发作急、致死率高等特点，已成为猝死率最高疾病，严重威胁人们生命安全[1]。PCI是临床治疗急性心肌梗死最快速有效的方法[2]，但围手术期血小板被激活及患者常处于高凝状态，常发生术后支架内血栓形成，是影响预后的重要因素[3]。围手术期有效的抗血小板治疗是治疗关键，急性心肌梗死PCI术后需双联抗血小板治疗[4]，临床常用阿司匹林肠溶片+替格瑞洛片或氯吡格雷片，但部分患者服用阿司匹林肠溶片后出现恶心、呕吐、腹痛、消化道出血等不良反应，严重时需停药，急需一种不良反应少的替代药物。吲哚布芬片是一种异吲哚啉基苯基丁酸衍生物，不良反应相对较少[5,6]，本研究观察吲哚布芬片联合替格瑞洛片对急性心梗死患者PCI术后抗血小板效果、炎症因子影响及不良反应，旨在为急性心肌梗死PCI术后阿司匹林肠溶片不耐受患者提供多种选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取河南省济源市人民医院心血管内科于2018年4月～2020年2月期间就诊治疗的急性心梗死并接受PCI介入治疗患者155例，随机分为对照组79例和观察组76例，研究通过济源市人民医院伦理委员会批准，患者均知情同意。纳入标准：符合中华医学会心血管病学分会2010年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》急性心肌梗死相关诊断标准；均接受PCI介入治疗；患者及家属同意并签订知情同意书。排除标准：合并肝、肾等重要脏器功能障碍或恶性肿瘤病变；正在服用其他影响抗凝功能的药物；精神疾病、智力障碍及意识不清等不能配合治疗者；对研究药物过敏等。

1.2 治疗方法两组患者PCI围手术期口服由替格瑞洛片（规格90 mg，瑞典 AstraZeneca AB生产），术前负荷量180 mg口服，术后90 mg，2/d。此外，对照组给予阿司匹林肠溶片（规格100 mg，德国拜耳医药公司生产）术前负荷量300 mg口服，术后100 mg/d；观察组给予吲哚布芬片（规格0.1 g，杭州中美华东制药有限公司生产），术前负荷量0.2 g口服，术后0.1 g，2/d。两组观察疗程均为4周。

1.3 观察标准血小板参数：治疗前及治疗后2周后分别抽取患者早晨空腹静脉血2 ml，检测血小板计数（PLT）、平均血小板体积（MPV）、血小板压积（PCT）。冠脉血流参数：使用美国GE vivid7彩色多普勒超声心动图检查患者左前降支收缩期峰流速（SPV）、舒张期峰流速（DPV）、冠脉血流储备（CFVR）。炎性因子：使用ELISA法检测白介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、可溶性白细胞分化抗原40配体（sCD40L）、肿瘤坏死因子α（TNF-α），试剂盒购自R&D公司。记录两组不良反应。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0进行处理，计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较经统计两组患者基线资料均无差异（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组血小板参数对比两组患者均完成2周的治疗，无脱落。治疗前，两组血小板参数比较无差异（P＞0.05）。治疗后，两组PLT降低，MPT升高，PCT无明显改变（P＜0.05）；组间相比，观察组PLT、MPV优于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组冠脉血流参数对比治疗前，两组冠状动脉血流参数水平比较无差异（P＞0.05）。治疗后，两组SPV、DPV、CFVR均明显升高，且观察组优于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组炎性因子指标水平对比治疗前，两组IL-6、CRP、sCD40L、TNF-α水平无差异（P＞0.05）。治疗后各项炎性因子水平均升高，观察组均低于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组不良反应对比治疗过程中，对照组出现恶心4例，呕吐、黑便各3例，眩晕1例，不良反应发生率为13.92%（11/79）；观察组恶心、呕吐、齿龈出血各1例，不良反应发生率为3.95%（3/76），观察组更低（χ2=4.692，P=0.030）。

表1 患者资料情况

表2 治疗前后两组血小板参数对比（±s）

表2 治疗前后两组血小板参数对比（±s）

注：PLT：血小板计数，MPV：平均血小板体积，PCT：血小板压积；与对照组比较，aP＜0.05

项目 对照组（n=79） 观察组（n=76）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后PLT（×109/L）353.68±81.52265.11±60.17 360.50±83.79158.37±44.61a PCT（%） 0.28±0.05 0.27±0.06 0.27±0.06 0.26±0.04a MPV（fl） 7.29±1.27 9.43±1.85 7.31±1.09 12.25±2.39a

表3 治疗前后两组冠脉血流参数对比（±s）

表3 治疗前后两组冠脉血流参数对比（±s）

注：SPV：左前降支收缩期峰流速，DPV：舒张期峰流速，CFVR：冠状动脉血流储备；与对照组比较，aP＜0.05

项目 对照组（n=79） 观察组（n=76）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后SPV（cm/s） 12.40±1.3313.28±1.55 12.29±1.3514.83±1.81a DPV（cm/s）24.82±3.1329.71±4.09 24.75±3.2732.39±5.18a CFVR 2.23±0.27 2.98±0.35 2.19±0.28 3.45±0.41a

表4 治疗前后两组炎性因子指标水平对比（±s）

表4 治疗前后两组炎性因子指标水平对比（±s）

注：IL-6：白介素6，CRP：C反应蛋白，sCD40L：可溶性白细胞分化抗原40配体，TNF-α：肿瘤坏死因子α。与对照组比较：aP＜0.05

项目 对照组（n=79） 观察组（n=76）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后IL-6（pg/ml） 4.52±0.59 6.77±0.64 4.48±0.62 5.83±0.73a CRP（mg/L） 6.12±0.72 9.18±1.68 6.04±0.63 8.25±1.32a sCD40L（ng/L） 493.28±11.23 548.24±13.28 490.52±12.16 526.48±11.83a TNF-α（pmol/L） 7.03±0.89 10.18±1.04 6.98±0.76 9.07±0.94a

3 讨论

PCI可尽早开通梗塞冠状动脉血管，恢复心肌组织的血流灌注，尽可能挽救濒死心肌的同时，避免心肌更能进一步损伤，是治疗急性心梗的最有效方案。一方面，手术刺激会激活血小板，术后支架内易形成血栓；另一方面，手术可能会造成冠脉血栓脱落，远端微循环血管栓塞而导致无复流[7,8]。有研究认为，无复流现象与缺血再灌注损伤、微血管栓塞、炎症反应等因素有关，可导致心肌梗死患者短期预后死亡的重要因素，严重影响患者术后获益效果[9]。阿司匹林是临床常用的抗血小板药物，但服用后易出现消化道反应，且该药对二磷酸腺苷受体（P2Y12-ADP）结合不可逆，长期服用会对血小板功能造成损伤。吲哚布芬是可逆性抑制血小板环氧化酶，可减少血栓烷素A2生成，同时减少血小板因子3、4的含量，溶栓作用优于阿司匹林，且出血事件较少[6,10]。

血清PLT是冠脉粥样硬化及梗塞的主要原因，MPV可反映血小板活化程度，均是重要的血小板相关参数；当冠脉狭窄或梗塞时，前降支血流量显著降低，并导致CFVR减少，SPV、DPV、CFVR均是反映急性心肌梗死患者治疗效果的重要指标[11]。本研究中，采用吲哚布芬联合替格瑞洛对急性心梗死患者PCI术后进行抗血小板治疗，与接受阿司匹林+替格瑞洛的对照组相比，PLT明显下降，MPV、SPV、DPV、CFVR明显上升，表明吲哚布芬联合替格瑞洛可有效减少血小板聚集及改善冠状动脉血流，这也与王光英等研究结果一致[12]。CRP是急性时相反应极度灵敏的指标，术后显著增高，可增加IL-6调控下对机体的炎性损伤；IL-6、TNF-α可促进炎症细胞聚集及及新生内膜过度生长，增加支架内血管再狭窄的发生风险；sCD40L是炎症反应过程中重要的信号传导因子，对各种免疫和炎症调节起到重要作用，包括粥样动脉硬化的发生[13]。本次研究中，两组患者PCI术后均发生炎性反应，表现为IL-6、CRP、sCD40L、TNF-α含量显著升高，但观察组低于对照组，表明观察组的用药方案可显著抑制手术引起的炎性损伤。熊利明等以吲哚布芬联合替格瑞洛治疗接受PCI术的STEMI患者（观察组），与接受阿司匹林联合替格瑞洛的对照组相比，观察组NT-proBNP、LVEDD、LVESD、LVEF，TIMI血流分级和TIMI心肌灌注分级（TMPG）及无复流率均明显较高；MACE发生率为3.77%，明显低于对照组的12.26%（P＜0.05）[14]。同时，观察组不良反应发生率为较对照组低9.97%（3.95%vs. 13.92%，P＜0.05），表明吲哚布芬安全性更好。国外文献也发现，对需要支架植入而接受双抗治疗的患者，吲哚布芬较阿司匹林方案的不良反应发生率较低[15]。

综上所述，对急性心梗死患者PCI术后治疗中，采用吲哚布芬联合替格瑞洛可有效抑制血小板聚集，改善冠脉血流，减少炎性损伤及药物不良反应，值得临床推广。