终末期肾病病人抑郁症发生率调查及其危险因素分析

王丽娟，田素革

终末期肾病(ESRD)通常发生于慢性肾衰竭(CKD)发展至肾功能不可逆降低10%状况下[1]。90%的ESRD病人需进行肾脏替代治疗，方式主要包含维持性血液透析(MHD)、腹膜透析肾移植[2-3]。随着生物-心理-社会医学模式建立，抑郁在MHD过程发病率高达27.9%～40.2%，引发医护工作者重视[4]，当并发抑郁症时病人多表现出自责、绝望、疲乏，同时用药依从性不足、营养状态及免疫力低，致使生活质量显著下降，死亡率急增[5-6]。国外文献证实约46%的ESRD病人治疗过程存在抑郁状态，最终影响预后[7-8]。病人抑郁自评量表(SDS)、健康问卷-9(PHQ-9)等均为临床广泛认可的抑郁筛查工具，有简单、易理解、耗时少、可靠等优势[9-10]，因而本次调查使用该问卷调查我院ESRD病人抑郁症发生情况，分析其相关危险因素，为临床改善病人心理状况提供支持。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年12月收治的156例进行透析治疗的ESRD病人，均已由经验丰富的影像科医师行核磁共振成像(MRI)图像排查，剔除了T2-FLAIR成像异常高信号病人[11]，对其采用抑郁自评量表(SDS)评估抑郁状况，统计分析抑郁症发生率现状。其中男86例，女70例；年龄19～75(49.50±12.34)岁；文化程度3～16(9.21±2.97)年；透析时间6～45(29.05±5.83)个月。根据抑郁自评量表(SDS)评估结果,按照总评分分为抑郁症组(n=63例)和非抑郁症组(n=93例)。详见表1。

1.2 纳入标准 ①年龄≥18岁；②接受血液透析或腹膜透析时间≥6个月；③预计生存时间≥1年；④意识清晰且病情稳定；⑤积极参与疗护且自愿参与本次调查者。

1.3 排除标准 ①存在抑郁症家族病史或原有抑郁症状；②1年内患脑卒中病史；③合并全身严重疾病无法配合透析；④重要临床资料缺失或中途退出。

1.4 研究方法

1.4.1 临床资料 由专业培训护士对病人进行问卷调查并结合院内病例资料收集包括性别、年龄、体质指数(BMI)等人口学资料及工作情况、婚姻状况、吸烟史、酗酒史等社会学信息。

1.4.2 疾病相关资料 包括：透析月龄、透析方式、认知功能障碍、透析间期体重增加(IWG,%)，查尔森同病指数(CCI)等，其中IWG计算公式：体质量增长量/干体质量×100%(取透析平均数)，以透析前后穿单衣及赤脚状况下测定体重为准。

1.5 观察指标 ①对纳入所有符合标准ESRD病人采用抑郁自评量表(SDS)评估抑郁情况[12]，该量表共含20个项目，各项目评分采取4等级评分法，总评分范围0～80分，若评分<53分则为正常，评分≥53分为抑郁，评分越高，抑郁症状越严重。②认知功能障碍评估：由受训专业人员采取神经心理量表(MoCA)[13]评估病人认知功能，该量表共包括视空间和执行功能、语言、注意、命名、延迟回忆、抽象思维、定向7个子项目，累计总评分为30分，若评分≤26分则表明存在认知功能障碍。

1.6 统计学方法 采取SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，对ESRD病人抑郁症发生影响因素采取多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病人抑郁症发生率调查 156例进行透析治疗的ESRD病人中有63例合并抑郁症(SDS评分≥53分)，发病率为40.38%。

2.2 对比抑郁症组与非抑郁症组人口及社会学及临床资料(见表1)

表1 抑郁症组与非抑郁症组病人人口及社会学及临床资料比较

2.3 病人并发抑郁症影响因素Logistic回归分析(见表2)

表2 影响病人并发抑郁症的多因素Logistic回归分析

3 讨论

抑郁症是最常见精神并发症，其发病机制可能为遗传因素、内分泌改变、个性特质、周边环境及躯体疾病等综合因素，疾病纠正不及时除精神萎靡、丧失生活兴趣外，还导致自身行为消极，有国内外研究均表明上述结果[14-15]。调查普通人抑郁症患病率为5%～10%，合并慢性疾病者抑郁症患病率为12%～25%，而关于ESRD合并抑郁症报告较多，比例从21%～47.1%[16-17]，深入对比发现其罹患抑郁症比例超过正常人群3倍，是合并其他慢性疾病的2～3倍。

ESRD指临床各种慢性肾病的终末阶段，MHD是其重要肾脏替代疗法，除此之外腹膜透析也是一种替代形式。透析虽然延长ESRD病人生存期，但仍仅可替代部分肾脏排泄功能，无法完全取代肾脏内分泌功能，临床常继发营养不良、贫血、肾性骨病及神经系统病变等并发症；另有文献调查发现ESRD病人心脑血管事件及继发死亡风险普遍高于一般人群；加上长期透析对工作生活、经济、社交消耗，使得疾病恐惧增加，致使严重心理障碍。本研究显示，约有63例病人SDS评分≥53分，抑郁症发生率为40.38%，与相关报告吻合[18]。Logistic回归分析结果显示性别、是否吸烟、就业情况、认知功能障碍、不同透析方式是影响抑郁发生的重要独立因素。

本组数据得出对比女性，男性发生抑郁比例更高，原因可能与男性为家庭主要经济来源与重要精神支柱有关，但仍需进一步扩大样本数量论证此结果。另外，有学者报告吸烟群体更易在透析过程出现抑郁症，这与本次调查数据类似，吸烟本身可增加抑郁症并发风险，这与吸烟者性格、吸烟对内分泌系统产生负性影响有一定关联，所以应逐步督促病人戒烟，借助其他兴趣爱好培养替代吸烟情绪寄托[19]。工作状态与抑郁状况关联紧密，本研究中未就业病人抑郁症风险高于就业组，究其原因ESRD过程虚弱状态与透析耗费大量时间精力易造成中青年失业率，减少收入来源，导致退休群体社会角色丧失和身份转变，引发抗拒与不安，增加抑郁情绪。因而，医疗机构呼吁社会群体关注ESRD病人，为其提供相应工作岗位，有效保障正常收入，减少心理障碍。此外，国外报告显示透析病人认知功能障碍占比高达30%～60%，既往研究指出由于ESRD伴低血红蛋白血症等不良现象，多存在营养不良状况，造成大脑养分供应不足，引发脑组织缺氧、血液黏滞度降低，最终发生脑组织低灌注或低代谢，另外，ESRD还显著增加神经功能障碍及精神行为异常等问题，因而出现认知功能障碍者患抑郁症风险更高[20-21]。因此，针对潜在认知功能障碍病人，应尽早行神经影像学诊断，检测脑结构，并观察ESRD病人相关白质完整性、灰质体积和功能体系结构，减少认知障碍发生率。有研究表明腹膜透析病人较少发生抑郁症，且腹膜透析对比血液透析对病人心理健康影响并非ESRD疾病本身，而是治疗方式差异造成不利影响，这与本次调查显示长期血液透析者焦虑抑郁情绪更为严重相符，考虑血液透析整体病情多重于腹痛组，这可能与血液透析病人无残余肾功能、透析期间需严格限水及存在透析失衡综合征等密切相关[22]，还可能与多数病人为高龄、合并慢性疾病有关，通常自杀倾向更高，上述分析值得进一步研究。

综上所述，抑郁症发生率在ESRD较普遍，且高发于男性、吸烟者、就业状况不佳、存在认知功能障碍及血液透析病人中，针对上述群体应在透析治疗前后多次心理测评并及时干预，以控制抑郁发生率，改善透析预后。