股骨转子间骨折患者应用股骨近端防旋髓内钉内固定的隐性失血问题

黄海滨

福建省老年医院 （福建福州 350000）

2000年，Sehat虽然提出了隐性失血的观点，但临床在应用股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定治疗过程中并未重视隐性失血的危害，导致患者术后预后较差［1］。为此本研究筛选我院收治的88例股骨转子间骨折患者进行分析，比较两种内固定手术的治疗效果，并进一步分析不同手术方式的隐性失血问题，予以针对性解决措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年5月我院收治的88例股骨转子间骨折患者作为研究对象，根据手术方式的不同分为对照组32例和试验组56例。对照组男23例，女9例；年龄60～79岁，平均（68.5±5.5）岁；试验组男39例，女17例；年龄61～80岁，平均（69.2±3.7）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：符合术前诊断标准；凝血功能正常，无严重血液系统疾病，未曾长期使用抗凝类药物；实验阶段每日补液量≤2 500 ml；内固定及手法复位操作成功。排除标准：病理性骨折；合并恶性肿瘤；精神疾病，不能正常沟通；术后出现严重并发症已转至ICU；合并其他部位骨折。

1.2 方法

所有患者术前的基础疾病均已得到良好控制，心、肝、肾功能均正常，术前30 min予以患者抗生素，手术器械类型统一，且手术由同一组医师完成。

对照组采用动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定手术治疗：根据患者实际情况选用腰部麻醉或全身麻醉，麻醉后取仰卧位将患者臀部抬高15°左右，取半截石位固定患肢于牵引床上，通过牵引、内收、内旋等闭合并复位骨折部位［2］；应用C型臂X线机（南京普爱医疗设备股份有限公司，PLX7000A型）透视患者髋关节正侧位，确认复位操作已达到基本要求后进行下一步内固定手术；由股骨近端外侧切口行入路，由股骨大转子顶点向股骨干远端部位延伸，做15 cm左右切口后逐层切开至其表面，于大转子远端部位2.5 cm左右处外侧皮质中线位置按照15°前倾角及130°颈干角置入导针，方向为沿股骨颈方向，至股骨颈头下部1 cm左右，C型臂X线机透视正侧位，确认复位、导针及滑动螺钉等情况，之后调整扩孔钻深度并沿导针置入DHS滑动螺钉，退出导针后依次操作并加压固定好，C型臂X线机透视固定装置安装、骨折复位情况，确认良好后使用0.9%氯化钠注射液冲洗切口并放置引流，关闭切口。

试验组PFNA内固定手术治疗：麻醉方式同对照组，麻醉后患者取平卧位固定于牵引床上，复位方式同对照组，C型臂X线机透视复位效果，消毒、铺巾后取股骨大转子顶点向近端做3～5 cm切口，钝性分离患者臀中肌并于开口处置入克氏针，C型臂X线机透视克氏针位置正确后扩髓置入PFNA主钉，C型臂X线机正位透视下于股骨颈中段1／3～2／3处置入导针，C型臂X线机侧位透视确认位置后置入螺旋刀片（股骨颈头下部0.5 cm左右）并锁死；导向器远端钻孔后置入防旋锁定钉；以0.9%氯化钠注射液冲洗切口后拧紧PFNA主钉尾帽并放置引流管，依次缝合切口。

两组术后处理如下：术后24 h再次应用抗生素以有效预防术后感染；术后24 h拔除引流条，C型臂X线机透视股骨正侧位，术后48 h行股四头肌肌肉收缩训练，术后72 h可被动进行功能锻炼，术后7 d可指导患者主动进行患肢功能锻炼，术后10～14 d根据患者恢复情况可在拐杖外力支撑下进行零负重活动，术后45 d患者可根据骨折恢复情况自行零负重行走，术后3个月需回院复查，视患者恢复情况决定是否可以完全负重。

1.3 临床评价

医护人员于患者围手术期记录手术时间、骨折愈合时间及术后不同时间隐性失血量。Gross方程计算患者隐性失血量；身体总血红细胞丢失量＝术前血容量×［术前红细胞压积（Hct）－术后Hct］，术前血容量＝K1×身高（m）3＋K2×体重（kg） ＋K3，男性K1＝0.366 9、K2＝0.032 19、K3＝0.604 1，女性K1＝0.335 61、K2＝0.033 08、K3＝0.183 3；围手术期实际失血量＝总血红细胞丢失量／术前Hct＝隐性失血量＋显性失血量；隐性失血量＝围手术期实际失血量＋输血量－显性失血量。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术时间及骨折愈合时间比较

试验组手术时间、骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、骨折愈合时间比较（±s）

表1 两组手术时间、骨折愈合时间比较（±s）

组别例数手术时间（min）骨折愈合时间（周）32 79.05±6.85 17.50±2.10试验组56 55.05±4.50 10.50±1.52 t对照组17.751 18.037 P ＜0.001＜0.001

2.2 两组术后隐性失血量比较

试验组术后24 h、48～72 h、4～7 d隐性失血量为（246.60±27.95）ml、（159.90±25.55）ml、（56.68±13.76）ml，优于对照组的（339.95±28.75）ml、（255.85±31.49）ml、（118.98±36.60）ml，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

随着人口老龄化问题的逐渐加剧，股骨转子间骨折发生率也在不断上升。老年股骨转子间骨折属于骨科常见的骨质疏松症，早期一般应用DHS治疗，但手术创口大，患者失血量较多，术后恢复较差。PFNA是近年来的一种新型治疗手段，手术操作方式简便，可明显缩短手术时间及患者恢复时间，且手术创口小，术后患肢功能恢复较快。但需要注意的是，某些患者可能出现术前无贫血、术中出血量少、术后明显贫血症状；由于术后隐性失血量不容易被察觉、部分患者失血量过多，成为患者术后贫血的主要原因，且长期贫血可导致患者身体内主要器官及头部供血不足，诱发众多并发症，加之患者免疫力低下，严重时甚至危及患者生命，因此需综合评估围手术期隐性失血量。

本研究结果显示，试验组手术时间、骨折愈合时间、术后隐性失血量优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组均存在不同程度的隐性失血，提示临床需多关注患者隐性失血。临床针对隐性失血的机制尚未明确，Foss和Kehlet［3］表示隐性失血可能来源于术后出血，如胃肠道或最初创伤导致的出血，而Millar等［4］表示隐性失血与髓内针穿透有一定关系，还有学者表示由切口压缩导致围手术期血液涌入未参与循环的部位引起血红蛋白水平降低，游离脂肪酸、术中髓内脂肪、骨碎片、骨水泥等进入血液循环中形成不正常毛细血管开放导致［5］。同时，大部分骨折患者由于年龄较大，造血功能有很大减退，血细胞更新及代谢功能下降，加之心血管代偿能力下降，降低体液及神经系统的调节机制，当身体损伤后血液调节系统、代谢机能系统不足，加剧了隐性失血发生的可能性［6］。

综上所述，创伤较小、手术操作简便的PFNA可有效减少患者术后隐性失血量，缩短患者骨折愈合时间。虽然该术式目前的临床应用范围较广，但在围手术期还需注意隐性失血问题，及时纠正患者的贫血问题，减少术后并发症的发生。