基于全面质量管理的公立医院预算绩效管理研究

郑函 蔡宇晴 蔡媛青 王文娟

国家治理体系和治理能力现代化要求实施全面预算绩效管理，完善财政资金结构，提高项目质量[1]。2018年9月，中共中央、国务院印发《关于全面实施预算绩效管理的意见》（中发〔2018〕34号），要求建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系。2015年12月，财政部印发《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（财社〔2015〕263号），要求医院规范预算收支管理、控制成本。2017年12月，北京市财政局印发《北京市市级财政支出绩效评价结果应用暂行办法》（京财绩效〔2017〕2918号），要求各单位科学实现预算和绩效管理一体化。

全面质量管理(Total Quality Management, TQM)理论由费根堡姆提出，组织以质量为中心，全员参与制定质量发展计划，以最高效率地进行生产和服务，让组织及社会受益[2-3]。TQM能有效改善企业绩效，效果显著且持续性强[4]。美国医疗行业的实践表明，医疗机构可以引入制造类企业所运用的TQM方法来提高医疗服务质量[5]。2016年实施《医疗质量管理办法》后，TQM在我国医疗领域得到快速发展[2]。在医院管理中实施TQM，可通过掌握组织发展细节及环节间联系[6]，将结构、系统和结果结合进行预算绩效管理[7]。

我国公立医院全面预算绩效管理处在探索阶段。医院临床和管理部门对预算管理认知还比较局限，财务人员对医院运行机制了解不全面[8]，预算控制力度弱；管理与财务人员在预算管理过程中缺少沟通[9]；部分医院依赖第三方机构，缺乏自我改革优化意识[10]。鉴于公立医院存在的预算绩效管理问题，本研究基于全面质量管理PDCA模型构建了全面预算绩效管理体系，以北京市公立医院实践经验为例，探讨公立医院预算管理体系有序、高效的运作方案，为公立医院预算绩效管理提供借鉴。

1 基于PDCA模型的公立医院全面预算绩效管理

预算绩效管理质量是指合理配置使用财政资金并实现社会公共服务需求的程度[11]。PDCA模型是TQM的工作原理[12]，其循环链将TQM过程分为计划、实施、检查、处理[13]。全面预算绩效管理包括预算编制、预算执行、预算监督和绩效评价结果应用4个流程，逻辑链条同PDCA模型的环节适配，构建的公立医院全面预算绩效管理体系如图1所示。

图1 基于PDCA模型的公立医院全面预算绩效管理体系

1.1 计划环节（P）——预算编制

第一步是设定绩效目标，包括公立医院整体和项目支出绩效目标[14]，预算单位依据会计准则和制度核算详细的目标预算[15]，论证项目资金要求和可行性，上报给医院主管部门和财政部门接受绩效目标审核。第二步是预算资金事前绩效评价，公立医院和主管部门对预算项目的绩效目标、预算需求和论证报告进行事前评估并纳入项目库，内容包括项目实行必要性、可行性、合规性等，财政部门审核认定评估结果并安排和拨付公立医院财政预算。

1.2 实施环节（D）——预算执行

首先由财政部门和医院主管部门给公立医院批复预算支出绩效目标和单位预算。然后，公立医院根据预算目标，运用TQM理念全面协调、合理运用财政资金及配置资源，医院预算归口管理部门落实项目的具体措施。医院财务部门跟踪监督预算执行进度和绩效目标完成质量，及时督促纠偏。最后，公立医院及主管部门在执行过程中向财政部门报告绩效目标完成情况，说明实施进度和问题。

1.3 检查环节（C）——预算监督和评价

公立医院严格按照科学统一的质量标准开展工作后，财政和主管部门监控评价公立医院的目标完成和预算执行进度，借助自评和他评方式，考察公立医院项目和部门财政资金到位、财务管理等方面的情况，关注项目产出质量和效率，评价结果与目标是否相匹配，考察公立医院的工作并及时督促整改[16]。公立医院尤其要加强监督控制政策性强、周期长或者是资金较大的项目，通过调整资金后续拨付或停止运行来控制成本[17]。

1.4 处理环节（A）——预算结果应用

首先是公开医院预算绩效评价和决算报告，其次将绩效评价结果纳入医院主管部门和公立医院的行政考核和个人绩效管理专项考评中，汇总各医院的预算绩效管理效果，实行绩效奖惩和问责制度，激励组织及个人提高工作质量。公立医院需要针对项目特点将评价结果进行分类分级，为下年度预算安排和绩效目标设定提供参考。为落实评价结果与财政资金的分配挂钩，公立医院需对一次性、经常性和跨年度项目预算实施差异化安排，允许资金拨付在合理范围内波动。医院主管部门和财政部门对公立医院的财政支出进行整体考量，避免所有预算安排一刀切。

2 北京市公立医院预算绩效管理实践

北京市医院管理中心（以下简称“市医管中心”）在实践过程中，以部门履职为目标，项目支出为支撑，实施了“预算安排核成本、资金使用有效益、综合考评讲绩效、绩效结果有奖惩”的全面预算绩效管理体系。

2.1 预算编制阶段

2010年北京率先推出事前绩效评估模式。2019年7月，《北京市人民政府关于全面实施预算绩效管理的实施意见》（京发〔2019〕12号）强调预算编制重视绩效，针对重大项目开展事前绩效评估。市医管中心作为市级主管部门，强化了以下3方面的管理：一是事前论证，市属医院在申请金额200万元以上及专业技术复杂项目时开展事前可行性分析；市医管中心各职能处室分类对医疗、后勤、信息化等项目组织专家论证，由医疗、影像、医学工程、总务后勤、信息、财务等专家组成委员会。二是事前绩效评估，组织市属医院开展事前绩效自评估，医院财务或预算归口部门对项目进行评分；完善财政评审和部门评审“双评审”机制，市医管中心把申报金额1 000万元（不含）以下且未经事前论证的项目纳入部门预算自评范围，委托中介机构采取普通与简易程序评审；市财政局对申报金额1 000万元（含）以上的项目纳入评审范围，由市财政局预算评审中心组织事前评审，提出财政评审意见、项目支出标准和管理建议。三是注重成本效益评估，市属医院通过成本效益分析方法科学测算、全面衡量运行资金，建立市属医院成本预算管理体系。

2.2 预算执行阶段

市委、市政府要求各部门严格坚持“无预算、无支出”原则，强化预算约束，市医管中心指导市属医院落实政策。一是严格执行财政部门审批下达的预算安排，依据绩效目标分解细化工作，明确支付责任，医院合理分配、科学调度财政资金，避免浪费；医学工程部门对采购的设备、器械进行科学管理和使用，后勤部门完善服务支出的定额标准，财务部门优化收入和支出管理，依照程序严格审核医院各科室经费使用，定期公布通报预算执行情况。二是建立绩效跟踪管理机制，根据《北京市市级财政支出绩效跟踪管理办法》 （京财预〔2013〕1205号），市医管中心对预算项目进行实时跟进，关注预算进度、资金效率及绩效目标完成程度，及时纠正发现的问题，避免资源浪费。

2.3 预算监督评价阶段

根据北京市财政局印发的《北京市市级财政支出绩效评价结果应用暂行办法》（京财绩效〔2017〕2918号），市医管中心要求监控绩效目标完成和预算实施情况，着力推动事中监测评价。公立医院将外部监控与部门内部控制相结合，重视资金到位情况、使用效果和运行风险，尤其是重大政策项目的实施成效，动态调整，确保绩效目标完成。市医管中心制定市属医院的绩效考核办法，设立财政资金支出进度、使用效率、收支结余、医院边际贡献率等财务管理指标，按年度综合评估医院的运营情况。市医管中心委托第三方机构评价预算执行和财政资金使用效益情况，以评促管，推动市属医院提升经济管理能力，控制支出成本，防范经济风险。市财政局借助绩效管理专家和专业服务机构，弥补医院内部评价的局限性，使得预算绩效评价结果更加客观公正，提高评估信息的质量。

2.4 预算评价结果应用阶段

市医管中心积极落实绩效管理责任，将评价结果与奖励、预算、评优等挂钩。一是反馈与整改方面，将事前评价和综合绩效考核问题与完善建议反馈给市属医院，要求医院整改完善。二是报告与公开方面，年初政府网站公开部门和医院预算信息和绩效目标，次年公开决算信息和评价报告。三是与预算安排相结合方面，与市医管中心以项目进度、执行偏差、资金使用等为依据，分类管理并编制次年预算安排。四是综合考核方面，市医管中心在年终总结会上点评各医院的考核情况并排名，将绩效评分作为分配奖励依据，增强公立医院预算绩效意识，激励职工落实工作。预算绩效评价结果的应用有利于促进主管部门和公立医院增强责任意识，科学拨付资金，提升全面预算绩效管理质量。信息技术是绩效评价质量的保障，市医管中心正在加快建设财经、预算、成本管理一体化信息平台，加强预算、成本、绩效等信息互联互通。

3 结论与建议

公立医院全面预算绩效管理是一个动态系统，本研究从全面质量管理视角分析预算编制、执行、监控和结果应用，构建全面预算绩效管理PDCA体系，分析北京市医管中心和市属医院的管理实践，探索提高预算绩效管理质量的方式。市医管中心积极落实《北京市人民政府关于全面实施预算绩效管理的实施意见》（京发〔2019〕12号），优化公立医院预算审核拨付，提高财政资金使用效率；监督指导下属医院预算管理工作，完善事前、事中、事后评价体系，确保资金使用安全有效；在预算与评优中科学应用绩效评价结果，提高绩效考核约束力。市医管中心预算绩效管理的实践为医院主管部门提供了经验，但各地医院主管部门还需加强对第三方评价机构的管控，依照财政部《关于推进政府购买服务第三方绩效评价工作的指导意见》（财综〔2018〕42号）规范第三方机构的评审程序、方法、期限等权利和义务，确保公立医院绩效外部评价结果的真实、规范。公立医院作为预算绩效管理体系中的主要执行主体，需要落实财政部门和医院主管部门下达的任务，实现质量与效益统一，优化预算绩效管理过程中的团队建设、绩效考核和运营质量。基于此，对公立医院的管理提出以下3方面的建议。

3.1 优化公立医院管理团队建设

优化公立医院管理团队建设的分工与职能，建设一种相互制约、相互监督的公立医院预算绩效管理业务组织形式。原国家卫生部《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）提出推进公立医院院长职业化建设，中共中央组织部印发《公立医院领导人员管理暂行办法》提出完善聘任制和培养教育制度并推动公立医院管理人员职业化发展。全面预算绩效管理要求公立医院管理团队具备更全面的能力，院长、各科室领导等管理人员不仅要掌握专业的医疗技术，还要科学运用财务管理工具，综合统筹临床、器械等科室的预算工作。中共中央办公厅印发《关于加强公立医院党的建设工作的意见》（中办发〔2018〕35号）明确公立医院实行党委领导下的院长负责制，发扬党的政治优势，提高医院管理团队的使命感。为实现全面预算绩效管理，公立医院要落实《卫生健康经济管理队伍建设方案（2021—2025年）》（国卫办财务函〔2020〕810号）培养和储备总会计师人才，促进总会计师制度建设，并大力提高总会计师在经济管理中的地位，发挥其在预算绩效管理中的协调控制能力，合理分配整个医院的预算资金，有效防范内部运营风险。

3.2 完善公立医院预算与绩效考核一体化

公立医院需深化评价信息在全面预算绩效管理体系中的流通，形成预算绩效一体化模式，将绩效考核结果作为各部门预算决策参考。国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）明确规定收支结构、费用控制、经济管理等经济性考核指标，因此，公立医院要在预算管理中重视事前、中、后的绩效考核评价，将预算安排和绩效考核结合。《公立医院全面预算管理制度实施办法》（国卫财务发〔2020〕30号）要求预算归口管理部门依据业务产出、成本、效益等历史绩效数据信息制定年度预算绩效目标和开展预算编制，财务部门按照绩效目标制定财政预算的拨款计划，并及时跟踪预算支出情况，定期向医院预算管理委员会和领导层上交分析报告，由决策层根据预算项目的绩效情况安排和配置资源，最大限度地发挥财务人员与管理人员的职能优势。

3.3 提高公立医院运营管理能力

公立医院要加强成本控制和风险评估，提升资源配置效率和运营管理效益。《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）要求公立医院以全面预算管理和业务流程管理为核心，利用全成本管理和绩效管理，对内部运营各环节人、财、物等资源进行科学配置、精细管理。《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号）进一步指出公立医院要建立科学的内部制约机制，有效防范运营风险，提高内部治理水平。因此，公立医院需积极推进运营管理及内部控制能力，辅助提升预算绩效管理效率；激励工作人员树立责任意识，重视公立医院社会责任，促进公立医院高质量精细化发展。公立医院要吸取抗击新冠肺炎疫情中的经验教训，加强资金管理、资源配置、危机处理能力，如通过在每年的预算安排中设置应急机动经费等方式，优化突发危机事件中资源的储备和调配能力。