关节镜下治疗11例腓骨下小骨的效果

刘振康，高志增，陈文昭

(南昌大学a.医学部； b.第一附属医院骨科，南昌 330006)

腓骨下小骨是位于外踝尖端的小骨[1]，在1%的人口中发现，它是未融合的副骨化中心或距腓前韧带撕脱骨折的结果[2-3]。腓骨下小骨通常是无症状，在X线片上偶然发现[4]。踝关节疾患治疗中，对于腓骨下小骨的诊断和处理一直存在争议[5]。本文回顾性分析南昌大学第一附属医院骨科收治的11例诊断为腓骨下小骨的患者，8例患者采用关节镜下小复位固定治疗，3例行镜下小骨摘除、距腓前韧带修复术，将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年3月至2019年10月经全关节镜技术治疗并获随访的腓骨下小骨患者11例，其中男4例，女7例，年龄12～38岁，平均(27.09±8.43)岁。纳入标准：X线、CT或MRI检查明确存在腓骨下小骨的踝关节前外侧疼痛的患者。本研究排除标准：踝关节僵硬；踝关节周围软组织条件差；踝关节结核、痛风等特异及非特异炎症性疾病患者；踝关节发育异常及严重的骨质疏松性疾病者。患者均有1次或1次以上的踝关节扭伤史，伤后未行外固定治疗，仅短期限制活动量、伤后48 h内局部冷敷后热敷，5例患者佩戴弹性护踝及医生指导下的踝关节外翻肌力训练。1例12岁女性患者，考虑距腓前韧带腓骨止点撕脱性骨折，初次扭伤后2周行手术治疗，其余患者初次扭伤至手术间隔时间为3～36个月，平均(16.77±11.61)个月。7例患者踝关节前外侧局部有肿胀，均有压痛，前抽屉试验均为阴性。1例急性扭伤患者因为疼痛而无法行应力位X线影像检查外，其余患者术前均行手法施加的内翻及前向应力位X线检查，均未发现力线异常(封三图1)。6例患者行CT平扫加三维重建检查。1例34岁女性患者，病史36个月，X线及CT均见胫骨前缘明显骨质增生，关节间隙无明显狭窄。三维CT检查提示腓骨下小骨有两种表现，分别位于腓骨的距腓前韧带(ATFL)附着点和跟腓韧带(CFL)附着点(封三图2)。患者术前均行MRI检查，未见关节面软骨损伤、软骨下骨水肿及韧带实质部分连续性中断等信号。术前行日本足外科学会(JSSF)评分系统评分。

图1 普通胃镜检查表现 图2 超声内镜检查表现 图3 病理表现(HE×40)

1.2 手术方法

腰麻、仰卧位。踝关节悬于手术床外并用长方体体位垫抬高。常规前内侧、前外侧入路探查关节腔。对胫骨前缘骨质增生患者，交替使用此两入路行骨赘打磨。加做辅助前外入路，小心清理外踝下脂肪组织，显露并避免损伤距腓前韧带(ATFL)及其腓骨止点，此时可见与ATFL附着的小骨。若小骨较小(<4 mm)无法穿线固定，则行小骨切除，3.5 mm 带线锚钉修复ATFL腓骨止点(封三图3A—C)。若小骨为跟腓韧带(CFL)腓骨止点，则把前外入路做观察通路，经辅助前外入路向腓骨下后方向清理脂肪组织，显露CFL及其附着的腓骨下小骨。清理小骨与腓骨间隙的纤维组织，骨面新鲜化。腓骨下方用穿刺针试探合适角度，另做一入路，经此入路于腓骨面植入3.5 mm的锚钉，并于小骨合适位置处用2.0克氏针钻两个孔道，PDS线把锚钉两根线的两头分别导出小骨两孔，镜下打结固定小骨(封三图3D)。

1.3 术后处理

复位固定术后外固定制动不负重3周，之后踝关节在可调节活动角度支具保护下负重活动6周；小骨摘除、距腓前韧带修复术后外固定制动不负重6周，之后踝关节在可调节活动角度支具保护下完全负重活动6周。术后每隔6周来门诊复诊，行X线检查了解骨块愈合情况；小骨摘除术患者，间隔12周复查MRI检查以了解韧带愈合情况。每次复诊时踝关节行JSSF评分。

1.4 统计学方法

用SPSS17的Wilcoxon符号秩检验对术前、术后末次随访的JSSF评分进行统计学分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

11例患者随访时间为6～24(14.00±6.20)个月，小骨复位固定中8例小骨完全愈合,小骨摘除、距腓前韧带修复术后3例韧带愈合良好。11例患者术前和末次随访时JSSF评分分别为(63.91±5.26)、(96.27±4.27)分，末次随访时JSSF评分显著高于术前(P=0.003)。未见神经损伤等并发症出现。

3 讨论

3.1 腓骨下小骨的病因

腓骨下小骨的病因有两种常见理论：第一种认为它是由异常骨化引起的副骨化中心；第二种认为外侧小骨是由撕脱骨折引起，在撕脱骨折中，软骨片或骨片从腓骨尖端撕脱[1,4,6-8]。一般来说，边缘不规则的腓骨下小骨被认为是撕脱骨折不愈合的结果，而边缘清楚的则被认为是异常骨化[9]。然而，通常很难区分其原因，因为撕脱的部分随着年龄的增长而变圆，类似于异常骨化[1]。本研究7例患者考虑为撕脱骨折不愈合的结果，另外4例为异常骨化引起的副骨化中心。

3.2 腓骨下小骨的诊断

腓骨下小骨是未融合的副骨化中心或距腓前韧带撕脱骨折的结果[2]。通常异常骨化引起的小骨左右对称，骨块周缘比较光滑，皮质轮廓连续，附近骨结构相对完整。撕脱骨块边缘骨皮质毛躁、不连续或缺损且其边缘锐利、清晰(CT能清楚显示)；MRI可见局部软组织肿胀、积液、或者积血。应力位摄像时，撕脱的骨折会随应力改变位置，而异常骨化的位置则相对恒定[5]。

3.3 腓骨下小骨与腓骨下疼痛和慢性外侧踝关节不稳定的关系

腓骨下小骨通常是无症状，在X线片上偶然发现[4]。然而，有时腓骨下小骨可能引起腓骨下疼痛，因为小骨周围的软组织反复受到刺激，腓骨下小骨并有可能与由于小骨的纤维或软骨连接被破坏而导致的慢性外侧踝关节不稳定有关[4,7,10]。有研究[2-3,11-12]认为，疼痛可能是由于附着的韧带对小骨的牵引力、周围的滑膜炎、肥大的软组织撞击或踝关节背屈时外踝尖端的小骨撞击所致。在有腓骨下小骨的情况下，踝关节通常是稳定的，因为距骨和腓骨尖端之间由距腓前韧带的表面纤维紧密地结合在一起。然而，腓骨下小骨和腓骨之间的结构是抵抗反转应力的机械薄弱环节。急性创伤或慢性反转应力可导致外踝的小骨撕脱，踝关节可能出现症状[2]。总之，腓骨下小骨的存在不一定产生临床症状，但当患者存在痛性外踝不稳，对保守治疗无效且腓骨下小骨较大时，全关节镜下腓骨下小骨复位固定术，对于腓骨下疼痛和慢性外侧踝关节不稳定的治疗均有积极的作用。本研究7例患者踝关节前外侧局部有肿胀，所有患者存在前外侧压痛，前抽屉试验均为阴性。

3.4 腓骨下小骨行全关节镜下小复位固定治疗的适应证和禁忌证

腓骨下小骨是位于外踝尖端的小骨，在1%的人口中发现，它是未融合的副骨化中心或距腓前韧带撕脱骨折的结果[2-3]。腓骨下小骨有时会有症状，表现为局部疼痛或踝关节外侧不稳[2-3]，不仅会影响患者日常活动和运动，而且会造成关节内结构进一步损伤。因此，为了不影响患者生活质量，腓骨下小骨均应尽早治疗。通常对于腓骨下小骨，非手术治疗(限制负重或固定的休息期)应该是一线治疗。如果非手术治疗不能缓解症状，则需要手术治疗。对于没有踝关节外侧不稳定的痛性腓骨下小骨，宜关节镜下切除腓骨下小骨[2-3,5]。对于有踝关节外侧不稳的痛性腓骨下小骨，手术选择包括腓骨下小骨切除连同踝关节外侧韧带修复或重建或腓骨下小骨复位内固定术。其中腓骨下小骨复位内固定术多为一种开放手术[2]，全关节镜下腓骨下小骨复位固定术少有报道。有研究[2-3,12]认为，关节镜下腓骨下小骨复位固定术适应证为因不稳定腓骨下小骨所致症状性机械性外踝不稳，对保守治疗无效且腓骨下小骨>10 mm。禁忌证包括：踝关节外侧不稳是由于距腓前韧带功能不全而不是不稳定的腓骨下小骨造成的；相伴有距下不稳定；腓骨下小骨太小或骨质太差，不能达到稳定的内固定[2]。本研究中关节镜下行小骨的复位固定术8例，3例患者小骨小于4 mm，无法镜下固定，行小骨摘除、距腓前韧带修复术。

3.5 腓骨下小骨行全关节镜下小复位固定的优势和风险

由于近年来踝关节镜的普及和进步，一些技术报道显示关节镜下踝关节腓骨下小骨复位固定术取得了良好的效果[2]。公认的是，关节镜治疗比开放手术治疗的侵入性较小，并且有可能相对较早地恢复日常活动和体育活动。全关节镜下小复位固定腓骨下小骨具有手术疤痕小、痛苦小、手术创伤小的优点。它允许评估和治疗伴随的踝关节病理，这一点很重要，因为有腓骨下小骨的踝关节外侧不稳病例的距骨骨软骨病变的发生率明显高于没有小骨的病例[13]，如果这些问题得不到解决，将会导致不良的临床结果[14-16]。并且全关节镜下小复位固定腓骨下小骨时距腓前韧带不会破坏。但该手术的潜在风险包括医源性腓骨下小骨骨折和腓深或腓浅神经的分支损伤。本研究中小骨复位固定中8例小骨完全愈合，小骨摘除、距腓前韧带修复术后3例韧带愈合良好。全关节镜下小复位固定在技术要求上并不苛刻，因此对于满足手术适应证的患者，应采用该方法治疗，能取得满意的临床疗效。