阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征严重程度与脑白质病变的相关性

杨 帆，刘日红，梁春艳，姚碧波

(湖南省胸科医院a.综合门诊； b.内二科，长沙 410006)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一种常见的睡眠呼吸紊乱疾病，其特点是睡眠过程中反复出现口鼻气流消失或明显减弱，并伴有日间嗜睡、疲乏无力等症状。我国的流行病学调查[1]显示，OSAHS患者发病率为2%～4%，男性高于女性，且随年龄增长，发病率呈逐渐增高趋势。OSAHS患者睡眠状态下反复出现呼吸暂停和低通气，使机体处于慢性间歇低氧的特殊内环境，进而对全身多个系统造成损害[2]。脑白质是中枢神经系统的重要组成部分，是神经纤维聚集的地方，脑白质中的中枢神经细胞的髓鞘损害，则会引起脑白质病变(white matter lesions，WML)。WML可由多种疾病导致，临床可见视觉、运动、感觉、小脑、自主神经及认知功能障碍等[3]。近年来的研究[4]显示OSAHS是导致WML的独立危险因素，但是其机制尚不明确。基于此，本研究探讨OSAHS严重程度与WML的相关性，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2019年1—12月湖南省胸科医院收治的150例OSAHS患者为研究对象。病例纳入标准：1)符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)》[5]中关于OSAHS的相关诊断标准；2)年龄≥18岁；3)行脑部MRI检查及多导睡眠呼吸监测(≥7 h)，且资料完整；4)依从性较好。病例排除标准：1)由其他因素导致的WML；2)伴有其他中枢神经系统疾病、脑部肿瘤等；3)长期服用镇静催眠类药物、饮酒；4)精神异常；5)孕妇及哺乳期妇女。

按照呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)将150例OSAHS患者分为轻度组(AHI为5～15次·h-1)、中度组(AHI为16～30 次·h-1)和重度组(AHI>30次·h-1)。轻度组患者42例，其中男30例，女12例，年龄(49.52±10.11)岁；中度组患者50例，其中男35例，女15例，年龄(51.38±11.60)岁；重度组患者58例，其中男40例，女18例，年龄(53.77±12.81)岁。3组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料的收集

收集患者的性别、年龄、身高、体重、体重指数(body mass index，BMI)、基础疾病等。

1.2.2 蒙特利尔认知评估量表评分

蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)由执行与视觉空间功能、命名、记忆、注意力、语言表达能力、抽象思维和定向力12道题组成，共30个单项，答对得1分，答错得0分。总分为30分，≥26分为认知正常。

1.2.3 多导睡眠呼吸监测

于夜间安静条件下使用美国SW-SM2000CB便携式多导睡眠仪(德国万曼，型号:SOMNOlab)对患者进行多导睡眠呼吸监测，监测时间不少于7 h。监测当天嘱咐患者不要饮用含咖啡因的饮料、不喝酒、避免剧烈运动、保持平静心态，以免造成大脑兴奋，影响监测。记录最低血氧饱和度(lowest oxygen saturation，LsaO2)、血氧饱和度<90%时间(SaO2<90% time/total sleep time，TSTSaO2<90%)及不同睡眠体位下AHI。

1.2.4 WML的MRI诊断

采用常规序列及垂直于双侧海马的液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery，FIAIR)进行MRI成像。WML定义为在FLAIR序列脑白质区呈高信号的点状或斑块状病变，边缘模糊，常两侧对称分布，常累及脑室旁、放射冠和半卵圆中心。采用Fazekas标准评估WML。在脑室周围，WML：脑室旁的线状或脑室脚的帽状病变，或已进入深部白质区；在深部白质区域，WML：单个病变或成组病变直径>3 mm。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 3组LsaO2、TSTSaO2<90%、BMI、MoCA评分和不同睡眠体位下AHI的比较

重度组LsaO2、MoCA评分均明显低于中度组与轻度组(P<0.05)，中度组LsaO2、MoCA评分明显低于轻度组(P<0.05)；重度组TSTSaO2<90%、BMI均明显高于中度组与轻度组(P<0.05)，中度组TSTSaO2<90%、BMI均明显高于轻度组(P<0.05)。见表1。

表1 3组LsaO2、TSTSaO2<90%、BMI和MoCA评分的比较

重度组的左侧卧位、右侧卧位及仰卧位AHI均明显高于中度组与轻度组(P<0.05)，中度组的左侧卧位、右侧卧位及仰卧位AHI均明显高于轻度组(P<0.05)；3组的仰卧位AHI均明显高于左侧卧位及右侧卧位AHI(P<0.05)，3组的左侧卧位AHI与右侧卧位AHI比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组不同睡眠体位下AHI的比较 次·h-1

2.2 3组WML发生率的比较

轻度组患者中发生WML 24例(57.14%)、中度组患者中发生WML 36例(72.00%)、重度组患者中发生WML 50例(86.21%)，WML发生率随着OSAHS严重程度的增加而增高，3组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 WML的独立危险因素分析

以年龄、性别(男为1，女为2)、OSAHS(是为1，否为0)、高血压(是为1，否为0)、糖尿病(是为1，否为0)、高血脂(是为1，否为0)为自变量，以WML(是为1，否为0)为因变量进行二分类logistic回归分析，结果显示：年龄(OR=7.748，95%CI：1.047～1.362，P=0.000)、OSAHS(OR=9.195，95%CI：3.753～28.566，P=0.000)为WML的独立危险因素。见表3。

表3 WML独立危险因素的二分类logistic回归分析

2.4 OSAHS严重程度影响因素与WML的相关性分析

Spearman相关系数分析显示：TSTSaO2<90%(r=0.199，P=0.036)、仰卧位AHI(r=0.257，P=0.003)与WML呈明显正相关；MoCA评分(r=-0.248，P=0.010)与WML呈明显负相关；LsaO2、左侧卧位AHI、右侧卧位AHI与WML无明显相关性。见表4。

表4 OSAHS严重程度影响因素与WML的Spearman相关系数分析

3 讨论

OSAHS的直接发病机制是上气道的狭窄和阻塞，但其发病并非简单的气道阻塞，而是上气道塌陷伴呼吸中枢神经调节因素障碍。OSAHS的不良通气状态导致患者在夜间的睡眠分散，而在白天出现过度嗜睡，明显地降低了患者的生活质量与工作效率。这种不良通气状态还能够造成脑部间歇性的低氧血症，若低氧血症得不到改善则会导致大脑的脑白质损伤，造成认知功能障碍，严重影响患者的身心健康[6-7]。

脑白质是大脑内部神经纤维聚集的地方，由于其区域比细胞体聚集的大脑表层颜色浅，故名脑白质。软脑膜动脉微小分支血管是深部脑白质的血液供应路径，因为没有侧支循环的有效支持，血压变化比较容易影响这些微小分支血管[8]。由于OSAHS患者在睡眠过程中会反复出现低氧血症和血压波动，导致脑部的血流量减少及发生间歇性缺氧，从而导致脑部急慢性的缺血性改变，而这些改变导致这些深小动脉发生玻璃样变性以及硬化，使得轴突、髓鞘和细胞膜的完整性受到破坏，造成脑白质发生纤维化及脱髓鞘改变[9-10]，即WML。

AHI与LsaO2能够反映OSAHS患者的睡眠呼吸障碍以及血氧降低程度，是评估OSAHS病情的2个重要临床指标。OSAHS最直接的生理反应是血氧下降，而肥胖在生理结构上能够导致咽部气道可塌陷性地加重。本研究结果显示，LsaO2随着OSAHS的加重而降低，TSTSaO2<90%、BMI、WML发生率均随着OSAHS的加重而增高。分析原因是，在低氧状态下OSAHS患者的心率、血压及通气指标等会增高，交感神经受到外周化学感受器的激活而兴奋，从而增强了通气反应与血流动力学[11]。这一系列反应会引起机体产生炎症反应。低血氧能够直接调节黏附分子的表达，对动脉粥样硬化发生与发展起到促进作用[12]，而有研究[13]显示，颈部动脉的斑块形成以及粥样硬化，能够导致脑WML的体积变大；也有研究[14]显示，动脉粥样硬化等加重能够减少脑白质的灌注，造成脑白质发生缺血，破坏轴突细胞膜及髓鞘完整性，发生脱髓鞘改变。低氧状态的持续时间越长，会导致血管收缩、内分泌紊乱、神经调节功能失调等，从而导致WML发病率增加[15]。目前认为OSAHS患者睡眠体位发生改变造成患者的呼吸紊乱程度出现变化，是由于患者的上气道形态学发生了改变[16]。OSAHS患者在夜间睡眠过程中处于仰卧位时，咽腔前壁的组织及舌骨会向咽后壁发生移位，导致咽腔变得更加狭窄；而当患者睡眠过程中处于侧卧位时，仰卧位时的不利因素会得到减轻或消失，咽腔扩大，患者的气道阻塞程度得到减轻，通气情况得到改善[17]。这与本研究中不同睡眠体位下AHI随着OSAHS的加重而增高、不同严重程度OSAHS患者仰卧位AHI均明显高于左侧卧位及右侧卧位AHI的结果相符。WML与MoCA评分存在明显负相关性，脑白质病变与认知功能障碍密切相关，脑白质病变出现的认知损害主要表现在视觉空间与执行功能、延迟记忆、计算力和注意力等方面，尤其是执行功能，且脑白质病变病变程度越严重，其执行功能受损也越显著。本研究中，TSTSaO2<90%与WML存在明显相关性，LsaO2、BMI与WML的相关性不明显。造成这一原因可能与研究人群有关，还需要进一步研究。

综上所述，WML发生率随着OSAHS的加重而增加，WML与TSTSaO2<90%、仰卧位AHI存在明显正相关，与MoCA评分存在明显负相关。