儿童炎症性肠病艰难梭菌感染及其易感因素分析

张文婷 赵红梅 罗艳红 段佳琪 李灿琳 游洁玉

（湖南省儿童医院消化营养科，湖南长沙 410007）

［中国当代儿科杂志，2021，23（7）：718-723］

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn′s disease，CD），是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病。近年来IBD的发病率显著增加，欧洲和美国现约600万人罹患IBD，而亚洲的发病率也越来越高［1-2］，25%患者于儿童期和青春期发病［3］。由于疾病本身特点及糖皮质激素、免疫抑制剂的使用，IBD患者艰难梭菌感染（Clostridium difficileinfection，CDI）风险升高［4］。国内外研究均报道IBD合并CDI呈不断上升趋势，CDI可诱导IBD发病或导致IBD病情加重［5-7］。虽然在普通人群中，成人CDI发生率要高于儿童，但IBD儿童CDI发生率与成人相当［8］。2009～2012年美国马里兰州住院患者中儿童IBD合并CDI的总患病率为46/1 000，而非IBD患儿CDI不到IBD患儿的1/10［9］。而艰难梭菌定植和感染在儿童IBD患者较非IBD患者更普遍，即使诊断早期艰难梭菌阴性的IBD患儿在随后的治疗期间仍可出现定植和感染［10］。迄今为止大多数关于CDI和IBD关系的研究都是在成人中进行的，儿童IBD合并CDI受到的关注较少，尤其是国内尚无这方面的研究。本研究通过对已确诊的儿童IBD患者进行粪便培养、艰难梭菌谷氨酸脱氢酶（glutamate dehydrogenase，GDH）检测、艰难梭菌毒素基因检测及肠镜检查，判断其是否存在CDI，以了解儿童IBD患者中艰难梭菌定植及感染的发生率，并评估儿童IBD患者在疾病发生发展过程中导致CDI易感的相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年12月就诊于湖南省儿童医院的确诊IBD（包括CD及UC）患儿为IBD组，CD和UC的诊断基于临床症状和体征，内镜和组织病理学发现，以及影像学检查。选取同时期因迁延性或慢性腹泻就诊并经相关检查排除IBD的儿童作为非IBD组。其他已知原因（如轮状病毒、腺病毒、沙门菌、志贺菌感染及过敏性、糖原性等）且治疗效果好的儿童亦不纳入非IBD组。

1.2 艰难梭菌检测方法

IBD组及非IBD组均完善粪便艰难梭菌厌氧培养、艰难梭菌GDH检测、艰难梭菌毒素A+B酶联免疫层析、艰难梭菌毒素A+B实时荧光聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）。CDI定义［11-12］为：存在消化道症状（腹泻、排便次数增加、便血、肠痉挛和/或里急后重），且合并以下两者之一：（1）艰难梭菌GDH阳性+艰难梭菌毒素A+B酶联免疫层析阳性；（2）艰难梭菌GDH阳性+艰难梭菌毒素A+B酶联免疫层析阴性+艰难梭菌实时荧光PCR检测阳性。若仅粪便培养阳性，艰难梭菌毒素检测均为阴性，则考虑艰难梭菌定植。所有患儿均完善肠镜+病理组织学检查。

1.3 临床资料

根据是否合并CDI将IBD组分为IBD合并CDI组（12例）及IBD无CDI组（50例）。收集所有IBD患儿的临床资料：年龄、性别、症状、疾病类型、用药史（接受14 d以上抗生素治疗、免疫抑制剂、激素、生物制剂）、是否新发病例、手术情况、结肠累及情况、炎症指标、血红蛋白及白蛋白数据。CD患儿计算儿童克罗恩病活动指数（Pediatric Crohn's Disease Activity Index，PCDAI）评分，UC患儿计算儿童溃疡性结肠炎疾病活动指数 （Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index，PUCAI）评分。CD患儿PCDAI＜10分为缓解期，10～27.5分为轻度活动期，30～37.5分为中度活动期，40～100分为重度活动期［13］。UC患儿PUCAI＜10分为缓解期，10～34分为轻度活动期，35～64分为中度活动期，≥65分为重度活动期［14］。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0统计学软件进行分析。服从正态分布的计量资料采用均值±标准差（±s）表示，组间比较采用两样本t检验；非正态分布的计量资料使用中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例或百分率（%）表示，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；两独立样本的等级资料比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况

IBD组共纳入儿童IBD患者62例，平均入组年龄（8.2±1.6）岁，病程5.3（1.5，9.6）个月，其中CD 57例（92%），UC5例（8%）。非IBD组共纳入42例迁延性或慢性腹泻患儿，平均入组年龄（7.2±1.1）岁，病程3.6（0.9，7.7）个月。两组患儿入组年龄、性别、病程、抗生素使用情况、症状及营养状态比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿临床资料比较

2.2 两组艰难梭菌检测情况

IBD组粪便培养阳性8例，非IBD组仅1例阳性。IBD组中1例粪便培养阳性患儿的艰难梭菌GDH、艰难梭菌毒素A+B酶联免疫层析及艰难梭菌毒素A+B实时荧光PCR检测为阴性，考虑该患儿为艰难梭菌定植。余粪便培养阳性8例（IBD组7例，非IBD组1例）患儿进一步行艰难梭菌GDH、艰难梭菌毒素A+B酶联免疫层析、艰难梭菌毒素A+B实时荧光PCR检测均为阳性，考虑CDI。另有14例艰难梭菌GDH阳性患儿（IBD组10例，非IBD组4例）但艰难梭菌毒素A+B酶联免疫层析阴性，后行艰难梭菌毒素A+B实时荧光PCR检测阳性5例（IBD组5例）。IBD组中粪便艰难梭菌厌氧培养、艰难梭菌GDH检测、艰难梭菌毒素A+B酶联免疫层析及艰难梭菌毒素A+B实时荧光PCR检测为阳性者共7例，非IBD组仅1例全部阳性。依据CDI诊断标准可知：IBD组CDI共12例（19%），其中CD患儿CDI发生率为19%（11/57），UC患儿CDI发生率为20%（1/5）；非IBD组仅1例CDI。所有患儿均行肠镜及病理组织学检查，仅IBD组2例肠镜下发现结肠存在伪膜（UC1例，CD1例），该2名患儿的粪便培养、艰难梭菌GDH阳性，艰难梭菌毒素A+B酶联免疫层析阴性，后行艰难梭菌毒素A+B实时荧光PCR检测阳性。IBD组患儿病理组织学可见非干酪样肉芽肿、隐窝脓肿、多核巨细胞、上皮样结节等改变。非IBD组患儿病理组织学提示黏膜慢性炎症改变，两组患儿病理组织学均未见CDI典型形态学改变（伪膜的“蘑菇云样”渗出性外观）。两组患儿粪便艰难梭菌培养、艰难梭菌毒素A+B酶联免疫层析、艰难梭菌毒素A+B实时荧光PCR检测阳性率及CDI差异有统计学意义（P＜0.05），而艰难梭菌GDH阳性及伪膜情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患儿艰难梭菌检测情况比较 ［例（%）］

2.3 IBD合并CDI患儿的临床表现、血清学指标及手术情况

IBD合并CDI组病程长于IBD无CDI组（P＜0.05），发热、腹泻、腹痛比例高于IBD无CDI组（P＜0.05）。IBD合并CDI组PCDAI评分、C反应蛋白、红细胞沉降率高于IBD无CDI组（P＜0.05）见表3。

表3 IBD合并CDI组和IBD无CDI组患儿临床资料比较

2.4 IBD合并CDI发生的单因素分析

IBD合并CDI组疾病严重程度（中重度）、使用激素、诊断前接受广谱抗生素治疗14 d以上比例高于IBD无CDI组（P＜0.05），见表4。

表4 IBD患儿CDI的易感因素比较 ［例（%）］

3 讨论

艰难梭菌是一种革兰阳性厌氧菌，又称难辨梭状芽孢杆菌，通过粪-口途径高度传播，是人肠道内定植菌之一。可产生毒素A（tcdA基因）和毒素B（tcdB基因）2种蛋白质外毒素，外毒素介导组织损伤和炎症并引起CDI相关症状。艰难梭菌在肠道可为无症状定植（不产生外毒素），或仅表现为轻度腹泻，亦可出现危及生命的伪膜性肠炎、中毒性巨结肠等。健康的肠道微生物有保护作用，可拮抗艰难梭菌，但IBD患者肠道微生态失调，菌群多样性下降，肠道抗艰难梭菌定植能力丧失，导致易患CDI及复发［6，15］。不同研究报道儿童发病率相差较大可能是因CDI检测方法不同所致，艰难梭菌毒素A+B酶联免疫层析较艰难梭菌毒素A+B实时荧光PCR灵敏度低［16-19］。粪便艰难梭菌培养灵敏度较高，但其结果较慢，需要数天，且无法区分菌株是否产生毒素，在临床开展较少。目前我们采用的酶联免疫、PCR等技术定性检测粪便样本中的艰难梭菌毒素基因，在国外已广泛应用，具有高灵敏度和特异度，检测时间短，可帮助及早诊断，并可帮助区分艰难梭菌定植及感染。IBD患者常使用免疫抑制剂治疗如甲氨蝶呤和硫唑嘌呤，而艰难梭菌毒素检测在免疫功能低下患者中灵敏度非常低［20］，这可能是研究报道CDI发生率出现差异的另外一个原因。本研究中IBD患儿CDI发生率高于非IBD儿童。IBD患儿CDI发生率为19%，定植率为2%，而非IBD人群CDI发生率为2%，两者差异有统计学意义，提示IBD患儿更易发生CDI。

本研究中CDI患儿仅2例（15%）肠镜下可见伪膜，CDI所致的经典伪膜在IBD中较少见，其原因尚不清楚，可能与免疫抑制药物的使用，以及IBD本身肠道炎症特点所致。艰难梭菌主要感染结肠，IBD成人患者中，UC较CD更易发生CDI［21］。在IBD儿童患者中，当疾病累及结肠时更易发生CDI，文献报道儿童UC和CD发生CDI概率无明显差异［22］。本结果与文献报道一致，所有合并CDI的IBD患儿内镜下改变均累及结肠，表现为溃疡、糜烂伴或不伴增生样改变，但病理均未发现典型CDI表现。本研究显示合并CDI的IBD患儿其临床症状重，主要表现为发热、腹泻及腹痛，病程延长；炎症指标升高。因此，对于IBD患儿在诊治过程中尤其是缓解期患儿出现反复发热、腹痛、腹泻及炎症指标升高时，除了考虑疾病活动所致外，还应警惕合并CDI。另外合并CDI的IBD患儿PCDAI评分明显升高，疾病严重程度越高，本研究中合并CDI的IBD患儿中重度活动者占83%，提示CDI可能加重病情。IBD患儿病情严重程度越高，其肠道微生态失调更加严重，对艰难梭菌的定植抗性则越弱，更易引起CDI［23］。

本研究单因素分析显示中重度IBD患儿更易发生CDI，但不同疾病类型发生CDI无明显差异。CDI是抗生素相关性腹泻之一，抗生素使用被认为是CDI相关的主要风险因素［24］。成人研究发现在CDI诊断前30 d内接受抗生素治疗的UC患者发生CDI的可能性是未使用抗生素患者的12倍［25］。尽管既往研究尚未报道抗生素使用会影响儿童IBD患者发生CDI，但有研究表明在儿童IBD发展过程中，抗生素的使用与艰难梭菌定植显著相关，艰难梭菌定植可导致CDI的发生，应避免或尽量减少IBD患者使用抗生素，以防止艰难梭菌定植和随后继发的感染［7］。本研究发现长时间使用广谱抗生素（14 d以上）的IBD患儿易发生CDI。所使用抗生素包括三代头孢类、碳青霉烯类等，提示长时间使用广谱抗生素可能增加CDI发生风险。因此当IBD合并感染使用抗生素时，如肛周瘘管、肛周脓肿，使用何种抗生素、使用时长值得临床医师关注与思考。一般建议短期使用甲硝唑抗感染治疗，以减少CDI风险。生物制剂、免疫抑制剂及糖皮质激素的使用可增加成人IBD患CDI风险［21］，这些治疗药物是否能导致IBD患儿CDI风险增加尚未证实［20］。我们结果提示激素的使用可能导致IBD患儿易感CDI，但尚未发现IBD患儿使用免疫抑制剂和CDI之间存在关系。

儿童IBD艰难梭菌有症状感染发生率较非IBD人群高，患儿病情越严重、使用广谱抗生素（14 d以上）及激素可能导致IBD患儿发生CDI的风险增加。而合并CDI又可使IBD患儿病情加重。因此，临床医生在IBD的诊断治疗过程中要关注CDI发生的风险，合理用药。当IBD患儿病情反复或加重时，需警惕合并CDI，及时完善粪便艰难梭菌培养、艰难梭菌GDH及艰难梭菌毒素A+B酶联免疫层析检查，必要时完善艰难梭菌毒素A+B实时荧光PCR检测，以提高艰难梭菌检出率及区分艰难梭菌定植或感染，及早诊治。由于儿童IBD合并CDI患者的发生率相对较低，本研究样本量偏小，而协变量较多，因此未进行多因素logistic回归分析IBD发生CDI的危险因素，存在一定的局限性。此后，我们将扩大样本量深入研究以明确。