超声心动图下老年急性心肌梗死并心包积液1例

张兰芳，贾辛未

作者单位：1 071000 保定,河北大学附属医院心内科

急性心肌梗死后心包积液的原因，最常见于心脏破裂，尤其是广泛前壁心肌梗死出现的急性心室游离壁破裂，是急性心肌梗死除心源性休克以外的第二大死因。彩色多普勒超声心动图对急性心肌梗死并心脏破裂的诊断具有高度敏感性和准确性。

1 病例

患者老年男性，77岁。主因7 d前无明显诱因出现发作性胸闷、胸痛，主要位于心前区及胸骨后，无大汗，无呼吸困难，持续数分钟，经休息后症状可缓解，上述症状频繁发作，持续时间逐渐延长。2 h前再次出现上述症状，部位性质同前，伴大汗、恶心呕吐，症状持续不缓解，并出现意识模糊。既往高血压病病史，血压最高180/130 mmHg，未规律服药。入院血压62/39 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率120 次/min。实验室检查：肌酸激酶同工酶114 pg/ml，肌钙蛋白40 ng/ml，肌红蛋白＞2000 pg/ml。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V7～V9ST段抬高0.20～0.25 mV。床旁超声心动图示：左室后下壁、侧壁振幅减低，心肌运动不协调，侧壁心尖段局部心肌回声减低，宽0.2 cm，隐约见缝隙样中断，心室侧壁宽0.05 cm，心包侧宽0.2 cm，心包腔内可见液性暗区，混浊，右室前壁之前液深0.5 cm，左室后下壁周边液深约1.8 cm。超声心动图诊断：①左室后下壁、侧壁振幅减低；②左室侧壁心尖段穿孔；③心包积液。入院后积极给予稳定斑块、降低心肌耗氧量等药物治疗后，迅速转上级医院进一步医治。

2 讨论

急性心肌梗死后心包积液的原因，最常见于心脏破裂[1]，尤其是广泛前壁心肌梗死出现的急性心室游离壁破裂，是急性心肌梗死除心源性休克外的第二大死因[2,3]，一旦发生，后果极其危重。目前唯一方法为外科修补破口，因此早期准确诊断非常关键[4]。本例患者入院时心电图下壁、正后壁异常，心肌坏死标志物升高，考虑急性下壁、正后壁心肌梗死，但与常规此部位心肌梗死慢心室率稍有偏差，此患者心率快、血压低，伴意识模糊，考虑心包积液的可能性。而急性心肌梗死后心包积液多是由于大面积心肌梗死室壁变薄出现心脏破裂。彩色超声心动图对急性心肌梗死合并心脏破裂的诊断具有高度敏感性和准确性。但如果破孔细小，或与超声束基本垂直，则显示分流会有一定的困难。该病例为急性后下壁、侧壁心肌梗死后出现心包积液（图1），混浊，有分层现象，提示纤维蛋白原聚集，与常见血性心包填塞不符。在心梗区反复寻找心肌有无中断，最终在侧壁心尖可见局部心肌回声减低，宽约0.2 cm（图2），但无明显中断感，调整探头，获得缝隙样心肌中断图像，心室侧宽约0.05 cm，心包侧宽约0.2 cm（图3）。超声引导下抽出血性心包积液。本例患者疑难之处在于：①心包积液内有类似固性成分，呈糊状，与传统认知（急性心肌穿孔心包内应为不凝血）不符，分析因心脏不停跳，纤维蛋白原不易聚集，考虑与持续低流量渗血且部分心肌失运动有关。②穿孔缝隙过小，且与超声束基本垂直，不能通过彩色多普勒显示分流。在此种情况下，需要临床和超声科医师具有丰富的临床经验，通过反复观察比对，完成最终的诊断。心梗后心包积液多发生在游离壁破裂，而本例患者发生在侧壁心尖部的心脏破裂，相比则更为凶险。早期准确诊断，快速查找心脏破裂口，将会为外科修补治疗赢得先机。

图1 下壁、侧后壁可见液性暗区

图2 心尖部可见回声减低

图3 放大原图可见心尖部心肌缝隙样中段