开通冠状动脉CTO对冠心病患者生活质量的影响分析

安明春，杨旭明， 赵江峰，李道麟，杨靖，赵希坤，秦梦，杨昭

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变定义：冠状动脉（冠脉）100%闭塞，血流分级（TIMI）0级，闭塞持续时间≥3个月[1]。欧洲CTO 俱乐部专家共识认为，存在同侧侧支血管或桥侧支血管病变，尽管出现前向血流TIMI＞0级仍视为CTO病变[2]。据报道[3]，在诊断性冠脉造影术中约15%～30%的患者被诊断为CTO病变。CTO病变主要有药物、介入手术、外科搭桥手术三种治疗方式，其中，以药物治疗为基础的介入治疗是重要的治疗方式。CTO病变仍是目前冠心病介入治疗的难点，也是心血管介入医生面临的最大挑战之一。近年来，虽然关于介入治疗的新器械不断推出，其在技术上和临床获益方面的研究取得了一定进展，但尚未开通病变的患者比例仍很高，对开通病变策略选择尚无统一准则，且介入并发症高，经济代价大。有研究认为，成功开通CTO不能改善患者心绞痛症状，提高生活质量[4]。但也有研究[5-9]显示，成功CTO开通后，患者心绞痛症状缓解、生活质量改善，可减少院外主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生。本文重点探讨成功开通CTO病变是否能改善患者的心绞痛症状，提高生活质量。

1 研究资料与方法

1.1 研究对象纳入2016年1月至2018年1月于河南科技大学第一附属医院心内科行冠脉造影证实单支CTO病变且接受经皮冠脉介入治疗（PCI）的冠心病患者为研究对象。根据CTO病变是否开通，将其分CTO开通组和CTO未开通组。患者分组由至少两名及以上经验丰富的介入医师进行。先告知患者是否可行PCI，如何进行PCI，治疗中的风险、手术并发症及相关费用等。由患者及家属决定是否行PCI，并签署手术知情同意书。初始入选患者145例，失访13例，132例完成研究，其中，CTO开通组70例，CTO未开通62例（在未开通组中不能开通患者13例，49例未尝试开通）。开通率约84.33%。其中女性43例，男性89例，平均年龄（63.5±11.8）岁。纳入标准：①患者接受冠脉造影明确为单支CTO病变。②符合“CTO病变的定义”[3,4]。③符合目前CTO的介入治疗指征：药物优化治疗仍不能良好控制的心绞痛；冠脉造影示闭塞病变形态适宜介入治疗；非创伤性检查证实了在病变血管所支配的区域出现大面积的心肌缺血性改变；大血管、重要功能血管及血管近端发生病变（如左主干、右冠、左前降支）。排除标准：①急性心肌梗死合并CTO病变；②冠脉搭桥术后，桥血管慢性完全闭塞或PCI后支架内完全闭塞；③行PCI后住院期间出现的不良心脑血管事件；④合并恶性肿瘤患者；⑤合并消化道大出血的患者；⑥患者预期寿命＜12个月；⑦不愿意参加研究的患者；⑧随访期间，失访的患者。本研究经我院伦理委员会批准且所有研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 数据收集通过查询医院电子病历系统，电话随访，门诊复查等形式收集患者的一般临床资料及病史资料、随访时间为1年。随访前，依据西雅图心绞痛量表（SAQ）主要从躯体活动受限、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意、疾病认知5个方面，完成心绞痛相关评分。随访后，再次完善心绞痛相关评分，同时，记录患者MACCE事件的发生情况。MACCE事件包括心力衰竭，急性心肌梗死和卒中，再次血运重建。

1.2.2 方法患者行直接冠脉造影前均接受负荷量双联抗血小板治疗，嚼服阿司匹林（拜阿司匹林）300 mg，口服氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg。常规冠脉造影，冠脉造影结果由至少两名或以上经介入医师进行评估。CTO的诊断标准依据目前最新定义[2]。诊断为CTO病变后，制定手术策略以Hybrid策略流程为基础，首先行双侧冠脉造影，从近端纤维帽的形态、闭塞长度、着陆血管大小、有无有利于开通的侧支循环等4个关键点，对CTO病变进行充分的评估。手术方式的选择主要有：正向导丝开通技术，ADR技术，逆向导丝开通技术。术者根据术中情况，进行及时的手术策略调整。术中使用普通肝素100 U/kg抗凝处理，监测患者ACT（活化凝血时间）值。术后，患者常规采用口服双联抗血小板药物，阿司匹林（拜阿司匹林）100 mg 1/d；氯吡格雷75 mg 1/d或替格瑞洛90 mg 2/d，维持至少12个月。

1.3 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。计量资料正态分布以均数±标准差（±s）表示，非正态分布以中位数表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较两组患者临床基线资料比较显示，CTO开通组冠脉慢性完全闭塞（CTO）在前降支血管分布比例较CTO未开通组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间其余指标相比，差异均无明显统计学意义（P＞0.05），表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 随访前两组心绞痛评分比较随访前，通过西雅图心绞痛量表（SAQ），从躯体活动受限、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意、疾病认知等5个方面，对两组患者进行相关心绞痛评分。结果显示，两组间躯体活动受限、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意、疾病认知等五个方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表2。

表2 随访前两组心绞痛评分的比较

2.3 随访1年后两组患者心绞痛评分比较随访1年后，依据SAQ再次对两组患者进行心绞痛评分。结果显示，两组在躯体活动受限、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意三个方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而在疾病认知方面比较，两组间无明显统计学差异（P＞0.05），表3。

表3 随访1年后两组患者心绞痛评分的比较

2.4 随访1年后两组患者不良心脑血管事件发生情况比较随访1年后，在急性致死MI、致死性卒中、心力衰竭、再次血运重建等方面，比较两组患者MACCE发生情况。结果显示，两组均无明显统计学意义（P＞0.05），而两组在全因死亡、再次血运重建及总MACCE事件发生情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表4。

表4 随访1年两组患者MACCE事件结果比较

3 讨论

目前，CTO介入治疗既是冠心病治疗领域的难点，但也是热点[10-13]。目前临床实践中，CTO病变介入治疗尚不规范，对新器械的认识及熟练应用不充分，术前及术中相关影像辅助技术评估病变应用相对较少，对围手术期的处理仍需进一步完善，同时，开展CTO介入治疗的中心相对较少，手术成功率较低，介入并发症较高，临床获益证据偏少。目前，对于开通CTO后能否有效改善患者心绞痛症状，提高生活质量仍有争议。有研究认为，CTO开通后不能改善患者的心绞痛症状及生活质量。DECISION-CTO研究[14]纳入了834例CTO患者，随机分为CTO-PCI组与最佳药物治疗组。该研究开通率约91%。随访3年后，临床主要终点（死亡、心肌梗死、卒中、靶血管再血管治疗）在最佳药物治疗组中为19%，而在CTOPCI组中为21.4%，CTO介入治疗组与药物治疗组相比无过多优势。两组在心绞痛症状及生活质量评分，差异亦无明显统计学意义，认为CTO开通后对患者预后无明显改善。但DECISION-CTO研究的结果及结论目前仍受争议[15]。同时，该研究CTO-PCI不能改善生活质量或心绞痛发生率的结论，与我们临床实践不一致。Euro-CTO研究[16]与DECISION-CTO研究有不同观点，该研究结果显示，与最佳药物治疗相比，CTO-PCI患者的生活质量显著改善，心绞痛症状完全缓解率更高[17]。Rossello等[5]研究表明，在CTO行PCI成功开通后，通过6分钟步行试验进行心功能评价，显示开通组心功能得到明显改善，心绞痛发作频率较未开通组有所下降。

目前，CTO介入治疗在我国PCI指南为Ⅱa类推荐。欧美的血运重建指南[18,19]指出，CTO患者如存在药物治疗无效的心绞痛或证实有大面积心肌缺血可行PCI。全球CTO专家共识[20]公布了七点核心内容，其中第一条共识就认为CTO-PCI核心指征是可改善患者的缺血症状。结合目前研究结果，整体上对CTO的介入治疗及预后，还是持积极的态度。

本研究连续纳入了近年来住院治疗的CTO患者，通过随访，观察到开通CTO病变可改善心绞痛症状及生活质量，降低MACCE事件的发生率。本研究为单中心研究，纳入例数偏少，随访仅为1年，随访时间较短，可能影响结局指标。CTO病变有着自身特殊性，病变难度大，介入并发症高，手术复杂，对整个介入团队要求极高，这些因素都可能对患者预后存在影响。本研究结论仍有待大规模、多中心的前瞻性研究证实，以期指导临床实践，让更多患者获益。