Firehawk冠状动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗糖尿病合并急性冠脉综合征患者的单中心研究

汪一波，崔英凯，刘兆川，王斌，李姣姣，曹雪滨，李俊峡

糖尿病是急性冠脉综合征（ACS）发生的独立危险因素，与非糖尿病的ACS患者相比，糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者更易发生不良心血管事件，且发生多支病变、弥漫性狭窄的概率更高[1,2]。在合并糖尿病的冠心病患者治疗中，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后存在较高的支架内血栓、支架再狭窄风险。因此，针对合并糖尿病的ACS患者的特点，选择合适的药物洗脱支架（DES）减少并发症的风险已成为心内科医师关注的重点。本研究将当前临床常用的两种国产与进口支架进行对比。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组选取2017年2月至2019年8月于陆军第八十二集团军医院心脏介入中心接受冠状动脉（冠脉）介入治疗的确诊ACS合并2型糖尿病患者62例。按植入支架类型不同分组：接受Firehawk支架治疗的合并糖尿病的ACS患者30例作为Firehawk组；接受XIENCE V支架治疗的合并糖尿病的ACS患者32例作为XIENCE V组。纳入标准：同时满足以下三个条件：①植入单一类型支架患者，既往无植入支架病史。②明确诊断为ACS患者。③合并糖尿病患者，其中糖尿病的诊断依据：符合中国2型糖尿病防治指南 （2017年版）的诊断标准[3]。排除标准：既往植入其他品牌支架，既往行冠脉旁路移植术、凝血功能障碍、肝肾功能障碍、精神类疾病、恶性肿瘤、对XIENCE V及Firehawk支架过敏者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法Firehawk组接受Firehawk支架治疗，XIENCE V组接受XIENCE V治疗。经桡动脉或股动脉行冠脉造影，根据病变及冠脉开口情况选择指引导管，常规植入支架[4]。胸痛发作12 h内的ACS患者入院时行急诊PCI，术前嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg（替格瑞洛180 mg）；胸痛发作12 h以上、无心肌缺血客观证据者，需待病情稳定后1～2周行择期PCI。对于不稳定型心绞痛患者，胸痛控制48～72 h后行PCI，术前至少3 d开始口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d（替格瑞洛90 mg，2/d）。PCI术后患者皮下注射低分子肝素5～7 d。术后采用双联抗血小板治疗：阿司匹林100 mg/d长期口服；氯吡格雷75 mg/d（替格瑞洛90 mg，2/d）口服至少持续1年。术前负荷量及术后维持量标准均参照：非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）的建议[5]及急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2015）[6]。

1.2.2 随访及评估指标根据植入支架后时间长短不同，采用查阅患者再次住院病历、门诊随访以及电话确认等方式收集患者术后用药及病情进展信息。查询并记录主要终点事件：心肌梗死后1月内再发心绞痛、非致死性再发心肌梗死、严重心律失常、心源性死亡等发生情况，完成术后12个月的随访，计算累积终点事件的发生率，截止2020年10月完成全部资料汇集。

1.3 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，连续变量以平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用独立样本的卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较XIENCE V组中男性28例，女性4例；年龄37～91岁，平均（59.9±13.1）岁；Firehawk组中男性19例，女性11例。年龄30～79岁，平均（60.4±11.9）岁。两组患者吸烟、高血压及高脂血症及实验室检查结果比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。XIENCE V组血管狭窄程度为50%～100%，平均（93.62±5.54）%，植入支架52枚；Firehawk组狭窄程度为50%～100%，平均（91.00±10.03）%，植入支架42枚。两组患者支架使用情况见表2。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者使用支架情况比较（n，%）

2.2 介入治疗过程及结果两组患者PCI成功率为100%，术后靶血管TIMI3级，术中无支架脱载，且均行球囊预处理及后处理。病变平均狭窄程度（89.10±11.04）%，病变最大扩张压力（19.97±4.35）atm。人均植入支架数（1.48±0.75）枚，平均支架长度（28.9±4.5）mm。两组患者介入植入支架及治疗结果（表2～3）。

2.3 随访结果入选患者随访12个月，总随访率98.4%，随访中XIENCE V组失访1例，其余均坚持口服药物治疗，在术后12个月完成复查。随访结果显示：Firehawk组非致死性再次心肌梗死1例，该患者于2020年9月因胸痛再次住院，造影结果显示：右冠原支架轻度内膜增生，前降支中段可见弥漫性狭窄，狭窄最重80%，TIMI3级。于前降支植入RX药物支架1枚，术后强化抗栓治疗。心肌梗死后1月内再发心绞痛1例，Firehawk组主要心脏不良事件累积发生2例（6.67%）。XIENCE V组心源性死亡病例1例：该患者于2019年1月因腹痛住院，最终结合检查结果判断死因为升主动脉瘤破裂出血。心肌梗死后1月内再发心绞痛1例，主要心脏不良事件累积发生2例（6.46%），差异无统计学意义（P=0.774），表4。

表3 两组患者植入支架及治疗结果

表4 两组患者随访后主要心脏不良事件

3 讨论

非致死性再次心肌梗死、心肌梗死后心绞痛、支架内再狭窄（ISR）等心脏不良事件一直影响着PCI的长期疗效。而相比于普通ACS患者，合并糖尿病的ACS患者冠脉情况更加复杂，常表现为多支血管病变、分叉病变、弥漫性病变、血栓负荷重等情况[2]。在行PCI术过程中，无论是球囊扩张给内膜带来的损伤，还是支架产生的机械刺激，均可能给炎症因子施加一种激活效应，诱发局部炎症，使平滑肌细胞受到刺激而发生增殖反应，同时导致细胞外基质发生一定的沉积，从而造成内膜增厚及ISR[7]。而糖尿病患者常伴随严重的钙化，如未充分扩张，送入支架可能会因钙化而损伤支架表面药物涂层，影响支架效果，更易发生非致死性再次心肌梗死及ISR[8]。本实验采用的是药物球囊DCB与DES联用改善管腔狭窄，可能是非致死性再次心肌梗死及ISR发生率降低的重要原因。

在原Firebird药物洗脱支架基础上，新型冠脉雷帕霉素靶向洗脱支架Firehawk支架采用了新型生物可降解的雷帕霉素和聚乳酸组成的涂层及外表面单面刻槽载药技术。与传统的不可降解药物涂层药物洗脱支架相比，该技术可避免长期存在的药物涂层对局部血管壁的致炎作用，同时由于药物涂层仅储存于支架外表面的凹槽内，使得Firehawk支架具有更低的药物量和聚合物量，支架扩张后药物仅向血管壁释放且药物释放速度得到聚合物的有效控制，达到用更小的药物量，却使其在血管内能较长时间保持有效治疗浓度效果，从而达到减少血栓形成，减轻管腔狭窄的作用。对此Firehawk支架在临床试验阶段曾做过与依维莫司的对比研究主要在手术成功率、OCT病变处理效果以及靶病变失败率等方面[9]。一项研究在16个中国心血管中心，随机选取227例患者为Firehawk组。结果显示Firehawk支架在9个月时与XIENCE支架有相似的晚期管腔丢失（LLL）：（0.13±0.24）vs. （0.13±0.18 mm），差异有统计学意义。虽然靶病变失败率（TLF）是该研究的次要终点，但Firehawk和XIENCE支架在12个月疗效相同，发生率为2.2%vs. 2.2%，二组无明显差异。与XIENCE支架相比，该结果显示Firehawk支架的临床安全性和有效性是可以看到的[10]。

本研究发现，两组尽管冠心病危险因素较多，糖尿病及多支、复杂病变等，但取得了100%的病例成功率，说明在技术成熟、经验丰富的心脏中心，应用DES可获得较好的即刻疗效。从长期疗效看，Firehawk支架12月内与XIENCE V支架的累积心脏不良事件分别为6.67%和3.23%。表明在合并糖尿病这一特殊群体中，两种支架均有良好的安全性和有效性。在糖尿病合并ACS患者的PCI术中：Firehawk支架的安全性及有效性不劣于XIENCE V 依维莫司支架。戴敬等[11]认为心脏介入医师应结合患者的病变特点和介入支架器材的特点优化支架选择策略，提高疗效。本实验中Firehawk支架独特的外表面单面刻槽载药技术及良好的安全性及有效性，也为临床提供了更多选择。

本研究的局限性在于：①单中心、单时间段人群的数据；②选择样本不足仅62例，不能代表整个患病人群；③参考数据有限，缺少光学相干断层成像和血流储备分数等随访结果，无法精确描述管腔面积。