比较STEMI患者PPCI术后发生急性肾损伤不同评分的预测价值及远期预后

郑瑜，李树仁,，刘肖，郝潇

直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）是目前急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的重要治疗手段[1]，由于术中造影剂的应用、血流动力学的恶化等原因，急性肾损伤（AKI）是重要的并发症，并与短期及长期不良结局相关[2]。因此提前识别AKI的高危患者，给予有效预防和治疗措施十分重要。Mehran评分[3]模型在临床广泛使用。最近研究表明，TIMI评分、CRUSADE危险评分同样对STEMI患者院内发生肾损伤具有较强的预测能力[4]。因此，本研究探讨了三种危险评分对STEMI患者PPCI术后发生AKI的预测价值，随访观察急性肾损伤对远期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究为回顾性研究，连续纳入2016年12月至2018年5月于河北省人民医院行PPCI的305例STEMI患者纳入研究，纳入标准：（1）符合STEMI的诊断标准：血清肌钙蛋白升高，且存在以下至少一项心肌缺血的临床证据：①典型胸痛症状发作；②两个及以上相邻心电图胸前导联ST段抬高超过0.2 mV或肢体导联ST段抬高超过0.1 mV或新发完全性左束支传导阻滞；③与心肌缺血相符合的影像学表现。（2）接受PPCI治疗。排除标准：家属拒绝或错过再灌注时间未行PPCI术；入院24 h内死亡，考虑形成AKI的时间不足；维持性透析的慢性肾脏病患者；住院期间病历资料不完整。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 急性肾损伤的定义根据改善全球肾脏病预后组织制定的KDIGO标准[5]，本研究符合如下任一项则可定义为AKI：①48 h内血清肌酐（Scr）升高超过26.5 μmol/L；②在已知或推测发生AKI的前7 d内，Scr升高超过基线值的1.5倍以上。③尿量低于0.5 ml/kg·h，持续时间超过6 h；符合上述3项中任何一项即为急性肾损伤。

1.3 治疗方法发病12 h内且无禁忌证的STEMI患者行急诊冠状动脉（冠脉）造影和直接经皮冠脉介入治疗。依据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》指南标准[6]，心肌梗死患者术前均给予口服负荷量抗血小板治疗，术中行冠脉造影确定梗死动脉，根据不同病变行冠脉介入治疗术，依据病情应用主动脉球囊反博术（IABP）、除颤仪等操作装置，由心血管介入医师实施手术，造影剂为碘普罗胺、碘佛醇或碘克沙醇。术后均给予0.9%生理盐水以1 ml/kg·h剂量水化持续12 h加速造影剂排出，在明显心力衰竭的患者中，根据主治医生的判断适当减少水化量。术后转入心内科病房，并给予阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、他汀类、β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂等治疗。

1.4 研究方法登录河北省人民医院病历管理系统，收集患者的住院资料。分别参照文献，计算患者的CRUSADE评分、Mehran评分[3]、心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）危险评分。所有患者出院后每3个月通过门诊及电话随访，最长随访36个月，记录主要不良心血管事件（MACE）发生情况。MACE定义为：心原性死亡、再发心肌梗死、因心绞痛或心力衰竭复发再入院。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料以[M（QR）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。绘制受试者工作特征（ROC）曲线评估三种危险评分对STEMI患者院内发生AKI的预测价值。采用 Kaplan-Meier生存曲线分析比较两组患者MACE发生率；多因素COX回归分析影响STEMI患者发生MACE的独立影响因素。双侧检验，以P＜0.05为标准表示两组差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较AKI组患者37例，非AKI组268例。两组患者在性别、吸烟史、饮酒史、平均动脉压（MAP）、前壁梗死方面差异无统计学意义（P＞0.05）；AKI组患者较非AKI组年龄偏大[（70.5±9.2）vs. （58.9±12.2）岁，P＜0.001]，射血分数（EF）、肾小球滤过率（eGFR）较非AKI组低（P＜0.001）。AKI组在既往病史（高血压、糖尿病）、多支血管病变、无复流/缓血流、IABP使用、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、院内死亡率及CRUSADE、Mehran、TIMI危险评分均高于非AKI组，差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 ROC曲线分析CRUSADE、Mehran、TIMI三种危险评分判别STEMI患者PPCI术后发生AKI能力的ROC曲线下面积分别为0.912、0.840、0.778，比较得出ROC曲线下面积CRUSADE评分＞ROC曲线下面积Mehran评分＞ROC曲线下面积TIMI评分，说明CRUSADE 评分预测发生AKI的能力最强（图1）。其中CRUSADE评分ROC曲线下面积为0.912[95%CI（0.873，0.950）]，最佳截断点为40.5分，对应的灵敏度和特异度分别为78.4%和90.3%，约登指数0.687（表2）。

表2 三种评分ROC曲线下面积及最佳临界值、敏感度、特异度

图1 三种评分的ROC曲线分析

2.3 AKI对预后的影响通过Kaplan-Meier分析显示AKI组MACE事件发生率明显高于非AKI组（48%vs. 20.4%，P=0.001）。通过多因素COX回归分析有无AKI、年龄＞70岁、高血压、糖尿病、EF＜50%、IABP、多支血管病变、无复流/缓血流后发现，有无AKI及年龄＞70岁是发生MACE的独立危险因素，其中AKI与MACE发生的相关性为（HR=2.284，95%CI：1.101～4.740，P=0.027），图2。

图2 影响MACE发生因素的森林图

3 讨论

随着心血管介入技术的发展，如何预防术后相关并发症成为近年来关注的问题，AKI是STEMI患者急诊PCI后常见的并发症之一。根据不同的诊断标准，AKI的发病率在5%～30%间[7]。El-Ahmadi等[2]研究证实AKI与远期死亡率及不良预后相关，本研究发现，AKI组患者院内死亡率可达27.0%，较非AKI组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.001）。长期随访得出，AKI组不良心血管事件发生率较高，经过COX回归分析，AKI是MACE的独立危险因素（HR=2.284，95%CI：1.101～4.740，P=0.027）。年龄在MACE发生中也起着重要作用，Khoury等[8]表明，老年（≥75岁）的STEMI患者在AKI中所占比例不断增加，且短期和长期预后不良。表明即使出院后，术后发生AKI的患者（尤其是老年人），需医生长期随访并评估肾功能。

目前尚缺乏STEMI患者院内发生AKI的风险预测模型。最近研究[4]表明，TIMI评分较GRACE及CRUSADE评分对STEMI患者院内发生I型CRS具有较好的预测价值，提示通过对STEMI患者进行TIMI危险评分，可早期发现I型CRS高危人群。与上述研究不同，本研究发现CRUSADE危险评分预测AKI更优，其灵敏度和特异度均较高。可能原因为本研究选取人群均为PPCI术后的STEMI患者，且定义观察AKI的时间延长至7 d。TIMI评分及Mehran评分作为传统评分标准对AKI的预测有较高价值，其选取指标少，且不依赖较多实验室检查，计算简便，临床仍广泛使用。外周血中性粒细胞/淋巴细胞比率（NLR）、血小板计数/淋巴细胞比率（PLR）对STEMI患者发生AKI也有较好的预测能效[9,10]。

CRUSADE危险评分是预测出血的风险模型，适用于STEMI患者出血、血栓及远期死亡的风险评估[11]。在ACTION Registry-GWTG注册中心[12]，经过对90 273例AMI患者研究，出血事件占总人口的10.8%。在Sinkovic等[13]研究中，经过对245例高危的STEMI患者进行研究，AKI组患者较非AKI组院内出血高，AKI患者应注重院内出血事件。AKI组患者CRUSADE评分较非AKI组显著增高，差异有统计学意义[48.0（17.0）vs. 23.0（17.0），P＜0.001]。ROC曲线示CRUSADE评分的最佳截断点为40.5分，测算分数＞40.5分的患者时，应注意STEMI患者院内的AKI事件。

综上，我们得出急性ST段抬高型心肌梗死患者PPCI后发生AKI，无论院内死亡率还是长期随访预后均较差。临床尚无特效治疗AKI的手段，采取预防措施十分重要。CRUSADE评分对发生AKI的预测能力较好，临床中可以术前进行CRUSADE评分，指导术中造影剂的使用及后续的预防性治疗，以便改善患者预后。

本研究不足之处：为回顾性研究，纳入样本量较少，随访时间短，希望今后有更大样本量及更长随访时间进行证实，从而指导临床。