冠状动脉侧支循环在老年急性前壁心肌梗死患者PCI术中的心肌保护作用与预后研究

贾金烁，许长存，张晓莉，王蕊，马胜男

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的危重类型。急性前壁心肌梗死因缺血面积大，心功能更易受损，预后更差。老年心肌梗死，特别是急性前壁心肌梗死，因合并多种内科疾病，死亡率更高，远期预后更差，是临床上面临的棘手问题。既往研究显示，良好的侧支循环可在冠状动脉（冠脉）严重狭窄或急、慢性闭塞时向缺血相关动脉供血，以维持缺血区域血供，降低心肌损伤并抑制心室重构，改善心功能并降低死亡率，已改善患者预后[1-3]。但有些学者持相反意见，ACUITY研究证实，冠脉侧支循环的存在未能带来相应保护作用，反而会增加病死率，且侧支循环是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后靶血管再次血运重建的危险因素[4]。一项Meta分析显示，良好的冠脉侧支可减轻心肌损伤，但对左室收缩功能和长期预后无明显影响[5]。冠脉侧支循环在急性心肌梗死患者中的作用仍不清，尤其在老年急性前壁心肌梗死患者。因此，探究冠脉侧支循环在老年急性前壁心肌梗死中的作用及对预后的影响具有重要临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组连续入选自2016年1月至2019年12月于朝阳市中心医院心血管内科，明确诊断为急性前壁心肌梗死并成功接受急诊PCI的老年（＞60岁）患者216例，失访10例，最终纳入206例。其中侧支循环发育良好组82例，侧支循环发育不良组124例。纳入标准：①年龄＞60岁；②明确诊断为急性前壁心肌梗死，诊断依据为2016年中华医学会心血管病分会指定的指南[6]；③发病在12 h内，且无冠脉造影及PCI禁忌，同意急诊行罪犯血运重建；④手术成功且无严重并发症。排除标准：①合并严重并发症的急性前壁心肌梗死（心源性休克、室间隔穿孔、乳头肌断裂、急性左心衰、心脏骤停心肺复苏后等）；②左主干病变；③发病时间＞12 h；④既往心肌梗死和搭桥术后患者；⑤院内死亡者。该研究获我院伦理委员会批准，患者均在术前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗患者均在发病12 h内行急诊PCI，在术前常规给予负荷量的双联抗血小板：阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg），术前嚼服；而后阿司匹林100 mg（口服，1/d），氯吡格雷75 mg（口服，1/d）（或替格瑞洛90 mg，2/d，口服）。患者均口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀进行调脂治疗。术中使用标准剂量普通肝素抗凝治疗（100 IU/kg），手术策略和是否使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）由术者决定。

1.2.2 资料采集详细记录患者的一般资料。冠脉侧支循环的评价依据Rentrop分级方法[8]，Rentrop分级标准：0级，无任何可见的侧支循环；1级，侧支循环可充盈罪犯血管分支，但不能显示罪犯血管主干；2级，侧支循环可部分充盈罪犯血管主干；3级，侧支循环可完全充盈罪犯血管主干。其中侧支循环差定义为0～1级，侧支循环良好定义为2～3级。

1.2.3 随访研究对所有患者均行1月的门诊随访，部分患者因多支血管病变需住院行非梗死相关动脉血运重建，均行心脏超声检查，进一步评估患者心功能恢复情况，同时详细记录患者1月内的主要不良心脑血管事件（MACCE）情况。MACCE定义为：全因死亡、靶血管再次血运重建（TVR）、再发心肌梗死（MI）、心力衰竭、脑卒中。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表例示数，（两构组成间比均）数表比示较，采组用间t检比验较，采计用数χ资2检料验采用或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组间年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟、左室射血分数（LVEF）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密低脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、尿酸（UA）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平等比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。侧支循环发育良好组患者心绞痛病程[（18.4±9.2vs. 10.4±7.9）月，P＜0.001]显著长于侧支循环发育不良组，CK-MB峰值[（86.4±23.1vs. 112.8±42.4）ng/ml，P=0.021）]和cTnI峰值[（6624.2±1893.4vs. 8724.2±2314.1）pg/ml，P=0.034]均显著低于侧支发育不良组（表1）。

表1 两组间临床特征比较

2.2 两组手术相关资料比较两组患者桡动脉入路、股动脉入路、病变长度、支架长度、支架数量等资料相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。但与侧支发育不良组比较，侧支发育良好组患者PCI相关心肌梗死发生率更低（14.6%vs.30.6%，P=0.012）、慢血流/无复流发生率更低（13.4%vs. 26.6%，P=0.025），术后校正的TIMI帧数[（20.1±10.0vs. 24.7±14.6）帧，P=0.033]显著低于侧支发育不良组（表2）。

表2 两组间手术相关资料比较

2.3 随访1月两组患者心功能与主要不良心脑血管事件的比较随访1月，侧支发育良好组患者的LVEF（43.7±8.1vs. 40.4±6.4，P=0.012）显著高于侧支发育不良组，且LVEDV[（114.4±22.3vs. 125.2±32.1）ml，P=0.033]和LVESV[（64.4±16.4vs. 74.6±20.1）ml，P=0.014]显著低于侧支发育不良组（表3）。两组在全因死亡、MI、脑卒中、TVR方面相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），但侧支循环发育良好组心力衰竭发生率（13.2%vs. 24.2%，P=0.047）和总MACCE（28.6%vs. 42.7%，P=0.026）显著低于侧支循环发育不良组（表4）。

表3 随访1月两组患者心功能的比较

表4 随访1月两组患者MACCE的比较（n，%）

3 讨论

老年前壁心肌梗死患者因合并多种内科疾病，一般状况差，同时心肌梗死面积大，病情更重，但在临床上发现，该类患者急诊PCI后临床预后不尽相同。多数研究认为，良好的冠脉侧支循环的存在可降低心肌损伤，抑制心室重构，改善心功能降低死亡率，改善预后[1-3]。冠脉造影证实，术前良好的冠脉侧支循环在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行急诊PCI后，可显著改善患者长期生存率，降低MACCE[7]。Baris等研究发现，术前缺乏良好的侧支循环是右冠闭塞的急性下壁心肌梗死患者院内死亡的独立预测因子[8]。既往研究认为，不同冠脉急性闭塞，其侧支循环形成的程度不尽相同。研究指出，右冠急性闭塞其侧支循环发育最好，其次为前降支、回旋支[9]。前降支作为左室的主要供血血管，具有重要生理意义，从这个角度讲，良好的侧支循环形成对于降低心肌损伤，改善心功能具有重要意义。

本研究中，侧支循环发育良好组患者心绞痛病程[（18.4±9.2vs. 10.4±7.9）月，P＜0.001]显著长于侧支循环发育不良组，CK-MB峰值和cTnI峰值均显著低于侧支发育不良组。与侧支发育不良组比较，侧支循环发育良好组PCI相关心肌梗死发生率（14.6%vs. 30.6，P=0.012）显著降低。随访1个月，侧支发育良好组患者的LVEF（43.7±8.1vs.40.4±6.4，P=0.012）显著高于侧支发育不良组，LVEDV[（114.4±22.3vs. 125.2±32.1）ml，P=0.033]和LVESV[（64.4±16.4vs. 74.6±20.1）ml，P=0.014]显著低于侧支发育不良组。以上结果均提示，良好的侧支循环可抑制心室重构，改善心功能。

冠脉慢血流/无复流现象可加重心肌缺血，是急性心肌梗死行PCI后预后不良的预测因素，它降低急诊PCI的临床获益[10]。冠脉慢血流/无复流的病理生理机制尚未完全阐明，目前认为它与远端微血管栓塞、缺血性损伤、再灌注损伤和个体易感性相关[11]。良好的冠脉侧支循环可显著降低梗死相关动脉的心肌缺血，降低心肌细胞再灌注损伤，同时，可降低内皮损伤，进而降低PCI术中慢血流/无复流的发生，最大程度保护心肌细胞，改善心肌微灌注。本研究发现，冠脉侧支循环发育良好的老年前壁心肌梗死患者其PCI术中慢血流/无复流的发生率更低，术后TIMI帧数更低，近期随访发现该类患者左心室重构更轻，心衰发生率更低，心功能更好。

与既往研究[12]相似，本研究中，发育良好的冠脉侧支循环并未改善老年急性前壁心肌梗死患者全因死亡率、MI、卒中、TVR。但侧支循环良好的患者总MACCE事件显著降低，且其心衰发生率显著降低。推测冠脉侧支循环发育良好的患者具有更多的存活心肌，同时术中降低心肌损伤，两者相互作用，起到保护心肌，抑制心室重构，改善心功能的作用。但其长期心功能的改善与否需进一步观察研究。

因本研究纳入的是老年急性前壁心肌梗死的患者，该类患者病情更重，左心室缺血更重，故而良好的侧支循环对于该类患者意义更为重要。考虑到不同的研究纳入的患者不同，且侧支循环的定义不同，有些侧支循环发育良好的患者可能同时合并多支血管病变，其冠脉病变可能更复杂，因此掩盖了良好的冠脉侧支循环的临床获益，从而得到阴性结果。未来需更多证据验证本结论。