醒神开窍针刺法联合经颅磁刺激治疗脑卒中后运动性失语临床观察

李文涛，秦合伟，魏 霞，赵平丽

（1.河南省驻马店市中医院老年病科，河南 驻马店 463000；2.河南省中医院1号病房3楼，河南 郑州 450002）

脑卒中后运动性失语是由于大脑优势半球的额下回后部（即Broca区）受损所导致，是脑卒中后常见的神经系统症状之一，其发病率约占脑卒中患者的1/3，严重影响脑卒中患者的日常生活和社会活动，给家庭和社会带来负担［1］。传统的失语症主要分为Broca失语，Wernicke失语，传导性失语，经皮质运动性失语，经皮质感觉性失语，经皮质混合型失语，完全性失语，命名性失语［2］。其中Broca失语即运动性失语约占中风后失语的7.54%，是大脑左半球额叶及其附近区域损伤所导致的语言功能障碍综合征［3］。颈内动脉中大脑中动脉的眶额动脉分支是Broca区的血液供应，因此该血管供血情况直接影响患者的言语功能［4］。本研究用醒神开窍针刺法联合经颅磁刺激治疗脑卒中后运动性失语疗效较好，总结如下。

1 临床资料

共120例，均为2018年4月至2020年4月收治患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组各60例。观察组男30例，女30例；年龄30～69岁，平均（51.02±5.78）岁；病程7天～36天，平均（8.57±1.38）天。对照组男31例，女29例；年龄30～68岁；平均（50.88±6.09）岁；病程6天～37天，平均（8.68±2.16）天。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

脑卒中诊断标准：符合《2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南》［5］中的脑卒中诊断标准。①急性起病；②局灶神经功能缺损或全面神经功能缺损；③经头颅CT或MRI检查证实；④排除非血管性病因；⑤排除脑出血。

运动性失语诊断标准：采用西方失语症成套测试（Western Aphasia Battery，WAB）失语商（Aphasia Quotient，AQ）＜93.8分，语句不流畅，语法结构简单，呈电报式言语，有命名障碍、复述障碍、听理解保留［6］。

纳入标准：①符合脑卒中诊断标准和运动性失语诊断标准；②首次发病，病程小于或等于3个月，小学以上文化，母语为汉语，发病前语言功能正常，无明显视听和认知功能障碍；③年龄30～70岁，意识清楚，构音障碍不是由发音器官明显受损所致，排除他病；④自愿参加并签署知情同意书，并经医学伦理委员会审核通过。

排除标准：①存在重度耳聋、认知障碍、意识障碍而无法配合；②认知功能障碍、感觉性失语、既往有失语及口腔疾病等；③存在严重心脑血管合并症、癫痫、精神病；④怕针、晕针，针刺部位感染或溃疡；⑤接受其他治疗而影响研究指标。

2 治疗方法

两组均用言语康复训练，包括复述训练，命名训练，持续症的放松训练，交流训练。另用醒神开窍针刺法。选百会、四神聪、三阴交、内关、通里、哑门、风池、风府、金津、玉液、廉泉穴。其中三阴交采用提插补法，内关和通里采用捻转泻法；百会、四神聪、风池、风府采用高频率捻转补法，金津、玉液点刺放血，廉泉采用平补平泻法，要求针感达舌根，刺激量以患者的最大耐受量为度。

观察组加用经颅磁刺激。用低频重复经颅磁刺激（Medtronic，Magpro R30型）。患者取卧位，全身放松，刺激部位为右侧半球Broca 镜像区（右半球额下回后部），线圈与患者颅骨表面相切，线圈中心置于标记处，应用“8”字型刺激线圈，刺激频率为1Hz，刺激强度为80%的运动阈值，每序列50次脉冲，每天10个序列，序列间隔120s，刺激连续时间20min［7］。

两组均为日1次，每周6天，4周为一疗程，1个疗程后统计疗效。

3 观察指标

采用西方失语症成套检查（Western Aphasia Battery，WAB）评测患者自发言语、听理解、复述、命名、失语商（aphasia quotient，AQ），4项总分分别为20分、200分、100分、100分。AQ=（自发言语+听理解/20+复述/10+命名/10）×2，AQ可反映失语症的严重程度，得分越低则失语症越严重［8］。

采用德国产全数字化双通道彩色TCD对进行脑血流检测，观察左侧大脑中动脉（MCA）的平均血流速度（Vm）。

4 疗效标准

根据失语症严重程度分级的波士顿失语诊断测验（Boston diagnostic aphasiaexamination，BDAE）拟定。治愈：能进行一般的交流，达4级以上。好转：能表达出自己的意愿，但语言流利程度欠佳，达3级。无效：与人交流有困难，2级以下。

5 治疗结果

两组治疗前后WAB评分比较见表1。

表1 两组治疗前后WAB评分比较 （分，±s ）

表1 两组治疗前后WAB评分比较 （分，±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 自发言语 听理解 复述 命名 AQ观察组 60治疗前 8.91±1.46 6.94±0.63 7.14±1.46 4.15±0.62 50.95±6.17治疗后 14.61±1.71*△ 7.58±0.56*△ 8.31±0.72*△ 5.38±0.63*△ 76.38±18.34*△对照组 60治疗前 9.02±1.20 5.05±0.59 6.96±0.75 3.95±0.58 51.05±7.63治疗后 11.45±1.47* 6.18±0.75* 7.63±1.43* 4.31±0.53* 60.31±16.22*

两组治疗前后左侧MCA的Vm比较见表2。

表2 两组治疗前后左侧MCA的Vm比较 （cm/s，±s ）

表2 两组治疗前后左侧MCA的Vm比较 （cm/s，±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后观察组 60 51.53±11.15 61.16± 9.59*△对照组 60 51.48±13.92 53.68±11.45*

两组临床疗效比较见表3。

表3 两组临床疗效比较 例（%）

6 讨 论

语言的生成与提取是一个复杂的神经心理过程，脑卒中运动性失语系优势半球额下回后部（Broca区）受损所致，脑的可塑性是脑梗死后失语康复的基础，语言优势半球损伤后的恢复主要依赖于优势半球未受累语言区以及非优势半球镜像区语言功能网络的重建，而降低右侧大脑皮质语言区兴奋性有利于语言功能的恢复。脑卒中运动性失语发病机制为Broca区出现低灌注［9］，由于脑组织几乎没有氧和葡萄糖的储备，一旦脑某部位血液供应障碍，就会造成缺氧和葡萄糖不足，迅速引起该区域脑组织的破坏［10］，故改善Broca区的血液供应，对挽救频死的脑组织，促进语言功能的恢复非常重要。

低频重复TMS刺激作用于右侧大脑半球Broca7S区可抑制右侧镜像区皮质的过度活跃，调节神经突触的功能，促进神经突触再生以及改善大脑皮层的脑血流，影响神经细胞生长及功能的恢复，有利于语言功能网络重组［11-12］。低频重复TMS刺激治疗脑卒中后失语可能是通过促使脑神经功能网络重组实现的。

本病属中医“喑痱”“风懿”等范畴。《素问》云：“舌者，音声之机也。”《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走窄窍。”《针灸资生经》载“风府、承浆，疗喑不能言。”《灵枢》云“血者，神也。”《景岳全书》述：“五脏六腑之精气，皆上升于头。”中医藏象学说将脑的生理、病理均归属于心而分属于五脏，故中风失语主要责之于心，亦与五脏密切相关。中医经络学说中，作为“音声之机”的舌亦与五脏息息相通。心主神明，开窍于舌，精血同源，精充血足则心有所主，神有所附，精、血是神的物质基础，神之所在，刺激头部穴位，可通过气血阴阳的调节作用，治疗十四经及各脏腑疾病［13-14］。

百会为诸阳之会，四神聪前后两穴附于督脉，四神聪左右二穴紧靠膀胱经，针刺该穴可疏通调节人体诸多经脉，振奋阳气，鼓舞正气。内关通于阴维，通里为手少阴心经之络穴，通里为手少阴之络穴，能够调达心气以通闭塞之心窍；哑门为督脉、系督脉与阳维脉之会穴；风府穴属于督脉，散风熄风，通关开窍； 风池穴属经络为足少阳胆经，循胆经输向头之各部及外走阳维脉；金津、玉液穴有清泻热邪，生津止渴的作用；廉泉为任脉穴，皆起于胞中，总督人体之阴，与百会穴相配取之协调人体之阴阳。诸穴相配，共奏醒神开窍之功。

醒神开窍针刺法联合经颅磁刺激治疗脑卒中后运动性失语能够明显改善语言功能，改善左侧大脑中动脉血流速度和血流灌注，疗效显著。