中西医结合治疗慢性心力衰竭心肾阳虚型疗效观察

张成双

（河南省滑县中医院内四科心内科，河南 滑县 456400）

本研究用中西医结合方法治疗慢性心力衰竭心肾阳虚型疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共92例，均为2018年5月至2020年4月我院就诊患者，采用随机数字表法分为两组各46例。对照组男26例，女20例；年龄53～74岁，平均（62.15±2.57）岁；病程6个月～6年，平均（3.24±0.57）年；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级14例，Ⅲ级24例；冠心病27例，风湿性心脏病12例，老年退行心瓣膜病5例，扩张型心肌病2例。观察组男27例，女19例；年龄54～73岁，平均（62.19±2.61）岁；病程7个月～6年，平均（3.27±0.55）年；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级14例，Ⅲ级25例；冠心病26例，风湿性心脏病13例，老年退行心瓣膜病4例，扩张型心肌病3例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断符合《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》［1］诊断标准。呼吸困难（阵发性夜间呼吸困难、劳力性呼吸困难、端坐呼吸困难），急性肺水肿，交替脉，颈静脉怒张或肝-颈静脉反流征阳性，心脏扩大（早期可只有左室扩大），有无肺部啰音或呼吸音减弱，尤其是在肺底。次要标准为活动后呼吸困难，夜间咳嗽，胸腔积液，上呼吸道感染的夜间咳嗽，心动过速（心率＞120次/min），肺活量降至最大肺活量的1/3。符合两项主要标准和1项次要标准可确诊。

中医诊断符合《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》［2］关于心肾阳虚型的诊断标准。主症为气短乏力、心悸、动则气喘、身寒肢冷、水肿、夜尿，次症为尿少、腹胀、浮肿、便溏、面色灰青，舌质淡、脉沉细。

纳入标准：符合中、西医诊断标准，语言、认知功能正常，能配合完成研究。

排除标准：合并严重肝、肾、血液系统、内分泌等疾病，精神疾病，依从性较差，无法配合完成研究，合并原发性心肌病、病毒性心肌炎、肺心病等其他心脏疾病，过敏体质。

2 治疗方法

两组均给予吸氧、利尿治疗，卧床休息，同时限制盐的摄入量。口服螺内酯（吉林恒星科技制药有限公司，国药准字H22023086）20mg，日1～3次（依据病情）；口服酒石酸美托洛尔（湖南威特制药股份有限公司，国药准字H20123193），初始计量为6.25mg，日2～3次，后期可根据病情酌情每周增加6.25～12.5mg，日2～3次，最大剂量为50～100mg，日2次；口服福辛普利钠片（浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20064148），初始计量为10mg，日1次，以后可根据病情增加至每次40mg，日1次；口服地高辛（成都蓉锐昌药业有限公司，国药准字H51021112）0.125mg，日1次，根据病情选择性服用。

观察组加用仲景温阳方治疗。药用黄芪30g，熟附片、丹参、桂枝、茯苓各20g，党参、白芍、白术、麦冬各15g，炙甘草、生姜、大枣各10g。冷水煎，日服1剂。

两组均连续治疗8周。

3 观察指标

采用超声心动图检测左心室射血分数（LVEF）和每搏量（SV）。

测定并记录6min步行距离。试验时，按下计时器计时后让患者自起点开始根据自身日常步速行走，在30m终点处转身折返。测试中操作人员不陪同行走，不使用明显暗示性的鼓励语言或肢体语言。试验过程中，如果患者有全身疲乏、头晕、胸痛、难以耐受的气促、下肢抽搐、出冷汗症状时应立即终止试验。计时6min时让患者停止。其中轻度6MWD≥350米，中度250米≤6MWD≤349米，重度150米≤6MWD≤249米，极重度6MWD≤149米。

采用放射免疫法测定BNP水平。

中医证候积分对气短乏力、心悸、水肿、夜尿主要症状按照无、轻度、中度、重度分别计0、1、2、3分，评分越高表示症状越严重。

4 疗效标准

临床症状和体征基本消失，心功能分级较治疗前改善2个级别以上，中医证候积分减少大于等于70%以上为显效。临床症状和体征有所好转，心功能分级较治疗前改善1～2个级别，中医证候积分减少30%～69%为有效。未达到“有效”标准为无效。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

两组治疗前后心功能指标比较见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较 （±s ）

表2 两组治疗前后心功能指标比较 （±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 LVEF（%） SV（L/min）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 46 0.49±0.10 0.51±0.11*44.17±5.90 54.20±7.80*观察组 46 0.50±0.09 0.58±0.13*44.28±5.87 58.31±6.95*t 0.504 2.788 0.090 2.668 P 0.615 0.007 0.929 0.009

两组治疗前后6min步行距离和BNP水平比较见表3。

表3 两组治疗前后6min步行距离和BNP水平比较 （±s ）

表3 两组治疗前后6min步行距离和BNP水平比较 （±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 6min步行距离（m） BNP（pg/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 46 311.25±27.20 360.52±30.25*1002.38±45.48 661.11±13.57*观察组 46 309.78±26.94 438.27± 5.10*1003.95±45.53 410.24±12.61*t 0.260 17.190 0.166 91.850 P 0.795 0.000 0.869 0.000

两组治疗前后中医证候积分比较见表4。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s ）

表4 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 气短乏力 心悸 水肿 夜尿 总积分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 46 2.24±0.27 1.84±0.18*2.19±0.21 1.74±0.15*2.30±0.22 1.45±0.14*1.98±0.32 1.52±0.20*8.71±0.57 6.55±0.50*观察组 46 2.21±0.24 1.45±0.14*2.20±0.19 1.32±0.13*2.29±0.21 1.11±0.10*2.05±0.34 0.98±0.18*8.75±0.59 4.86±0.47*t 0.563 11.600 0.240 14.351 0.223 13.403 1.017 13.611 0.331 16.703 P 0.575 0.000 0.811 0.000 0.824 0.000 0.312 0.000 0.742 0.000

对照组出现2例双下肢水肿，不良反应发生率4.35%。观察组出现1例腹泻，不良反应发生率2.17%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ²=0.000，P=0.557）。

6 讨 论

CHF属中医“喘证”、“水肿”等范畴。主要是由于饮食不节、六淫邪气、年老体弱等导致心气亏损涣散、血液运行不畅，血不养心，肺之宣发肃降功能失调而发病［3-4］。病位在心，且与脾、肾、肺相关，血瘀、水湿为标，心阳虚衰为本，治疗应以健脾温肾补肺、温通血脉为原则。

仲景温阳方方中熟附子温肾壮阳，桂枝温通血脉，党参健脾补肺、补益中气，黄芪利水消肿、益气固表，为臣药；丹参祛瘀通络、活血养血，麦冬养阴润燥，白芍敛阴和营，炙甘草益气补血，大枣缓急养心，白术燥湿健脾，生姜开肺气、散水气，茯苓淡渗利水。诸药合用，共奏健脾温肾补肺、温通血脉之效。药理研究显示，茯苓具有利尿、调节免疫、抗病毒、抗氧化等多重作用；桂枝具有保护心肌细胞，改善心功能的作用；熟附子具有保护心肌、强心、抗心律失常等作用［5-7］。

仲景温阳方联合西药治疗CHF效果较好，且不良反应较少。