全身麻醉和神经阻滞在糖尿病足患者截趾术中的应用效果比较

梁兆俊，仲珂

(1.青岛市市立医院 本部麻醉科，山东 青岛 110001；2.梁山县小安山卫生院 影像，山东 济宁 272600)

2型糖尿病患者的人数逐年增长，导致国家经济负担明显增加，特别是在疾病负担增长最快的中低收入国家中[1]。《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[2]中报道，我国2型糖尿病患病率从1980年的0.67%升至2013年的10.40%，并且呈现出逐年递增的趋势。糖尿病带来的一系列并发症严重危害着患者的健康。糖尿病严重的慢性并发症之一为糖尿病足，严重者可能会导致截肢或死亡。在糖尿病患者中，糖尿病足的年发病率为1%～4%，患病率为4%～10%[3]。糖尿病足患者整体截肢率为19.03%，大截肢率为2.14%，小截肢率为16.88%[4]。按照最新提出的加速康复外科理念，对需要截肢的糖尿病足患者来说，麻醉方式的选择至关重要。本研究通过比较全身麻醉和神经阻滞在糖尿病足患者截趾术中的应用效果，旨在为临床工作提供一定的理论指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年4月至2020年1月于青岛市市立医院就诊并接受择期截趾术治疗的60例糖尿病足患者。纳入标准：(1)诊断为糖尿病足；(2)需择期进行截肢手术；(3)无出凝血功能异常，穿刺部位无感染，无周围神经病变，无运动功能障碍。排除标准：(1)对局部麻醉药过敏；(2)严重的心肺肾功能不全，无法耐受手术；(3)患者自主选择麻醉方式或者不愿参加研究；(4)资料不全或不积极配合。本研究通过医院医学伦理委员会审核。患者及家属已签署知情同意书。将术中接受全身麻醉的30例患者纳入GA组。将术中接受神经阻滞的30例患者纳入NB组。GA组：男20例，女10例；年龄56～85岁，平均(70.33±7.88)岁；身高152～184 cm，平均(169.87±7.57)cm；体质量58.15～91.20 kg，平均(75.20±9.03)kg；体质量指数(body mass index，BMI)23.59～29.40 kg·m-2，平均(25.96±1.33)kg·m-2；手术时间0.9～1.5 h，平均(1.15±0.15)h。NB组：男19例，女11例；年龄56～83岁，平均(69.60±7.54)岁；身高155～185 cm，平均(170.10±7.64)cm；体质量55.25～90.15 kg，平均(73.90±9.68)kg；BMI为21.48～28.09 kg·m-2，平均(25.42±1.52)kg·m-2；手术时间1.0～2.0 h，平均(1.42±0.22)h。两组性别、年龄、身高、体质量、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。NB组手术时间长于GA组(P<0.05)。

1.2 麻醉方法

1.2.1GA组 患者入手术室后取仰卧位。常规监测血压、心率(heart rate，HR)、脉搏血氧饱和度、体温，建立上肢前臂静脉通路补充复方氯化钠注射液(华仁药业股份有限公司，国药准字H20033074)7～10 mL·kg-1。通过静脉给予患者咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980026)0.03～0.06 mg·kg-1。在B超引导下行左桡动脉穿刺并置管，后使用依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379)0.2～0.3 mg·kg-1，枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.2～0.5 μg·kg-1和注射用苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)0.10～0.15 mg·kg-1进行诱导麻醉，约3 min后置入喉罩并行机械通气。使用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030198)0.2～0.4 μg·kg-1·min-1和丙泊酚注射液(西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368)4～8 mg·kg-1进行全身麻醉维持。根据患者的生命体征来调节麻醉深度。术中血压变异超过入室血压的20%时，适时减轻或加深麻醉。

1.2.2NB组 患者入手术室后先取仰卧位，常规监测指标及补液方式与GA组相同。通过静脉给予患者咪达唑仑0.03～0.06 mg·kg-1，在B超引导下行左桡动脉穿刺并置管。患者行正常侧侧卧位。在超声引导下依次行腓总神经阻滞、胫神经阻滞和股神经阻滞，分别注射5 g·L-1的罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133181)7、7、6 mL。操作结束后每5 min评估一次患者的感觉及运动情况，直到达到手术要求。如评估神经阻滞效果不满意的次数有3～5次，则改为全身麻醉并且不纳入NB组。由5 a以上应用超声的麻醉医生进行上述操作。

1.3 观察指标

1.3.1血压、HR 记录手术开始前5 min(T0)、切皮时(T1)、手术刚结束时(T2)、术后3 h(T3)、术后6 h(T4)和术后12 h(T5)6个时间点的血压、HR，计算平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。

1.3.2疼痛程度 分别于术后3、6、12 h采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)[5]评估患者的疼痛程度。VAS评分范围为0～10分。0分代表无痛；1～3分表示轻微疼痛，患者可忍受；4～6分表示疼痛并影响睡眠，但尚可忍受；7～10分表示强烈疼痛，患者难以忍受。

1.3.3满意度、住院时间和住院费用 术毕即可进行外科医生满意度调查。术后1 d随访患者并进行患者满意度调查。外科医生和患者自愿在表格中标注对麻醉的评价结果，包括非常满意、满意、一般满意、不满意、极不满意，将非常满意、满意纳入满意度[6-7]。记录术后住院时间和住院费用。

2 结果

2.1 MAPMAP数据不满足球对称假设(χ2=29.343，P=0.010)，组别与时间之间不存在交互作用(F=9.326，P<0.001)。进一步分析显示，GA组与NB组MAP的差异有统计学意义(F=13.853，P=0.001)，不同测量时间点之间MAP的差异有统计学意义(F=4.111，P=0.007)。T3、T4，NB组MAP低于GA组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点MAP比较

2.2 HR两组数据在不同时间点上满足球对称假设(χ2=22.028，P=0.790)。进一步分析显示，组别与时间之间存在交互作用(F=18.658，P<0.001)，GA组与NB组HR的差异有统计学意义(F=31.194，P<0.001)。两两比较结果显示，T3、T4，NB组HR慢于GA组(P<0.05)。不同测量时间点之间HR的差异有统计学意义(F=7.645，P<0.001)。两两比较结果表明，患者在术中HR变化不明显，但术后疼痛引起HR改变。见表2。

表2 两组不同时间点HR比较次·min-1)

2.3 VAS评分VAS评分数据满足球对称假设(χ2=1.607，P=0.448)。进一步分析显示，组别与时间之间存在交互作用(F=6.106，P=0.013)；GA组和NB组VAS评分差异有统计学意义(F=23.092，P<0.001)。两两比较结果表明，T3、T4，NB组VAS评分低于GA组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点VAS评分比较分)

2.4 外科医生和患者满意度两组外科医生满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4；两组患者满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 两组外科医生满意度比较(n，%)

表5 两组患者满意度比较(n，%)

2.5 术后住院时间和住院费用NB组术后住院时间短于GA组，住院费用低于GA组(P<0.05)。见表6。

表6 两组术后住院时间、住院费用比较

3 讨论

糖尿病以糖类代谢障碍为特征，由胰岛素绝对或相对缺乏以及胰岛素抵抗引起。世界卫生组织建议可以将糖化血红蛋白大于6.5%作为诊断糖尿病的标准之一[2]。有研究表明，在外科手术中合并糖尿病的患者占2%～4%[8]。糖尿病足是糖尿病的慢性并发症之一。在我国15%的糖尿病患者患有糖尿病足，而需要截趾的患者占19.03%[9]。

超声的广泛应用便于神经阻滞麻醉的开展。在本研究中，实施麻醉的医生熟练掌握人体的骨骼、肌肉等解剖结构，以及神经、血管走行等情况，并熟练应用超声。通过超声引导下对糖尿病患者的胫神经、腓总神经和股神经进行阻滞并开展截肢手术。胫神经肌支支配小腿肌后群和足底诸肌，其皮支分布于小腿后面下部、足底、小趾外侧缘皮肤。腓总神经肌支支配小腿肌外侧群、前群及足背肌，皮支分布于小腿外侧面、足背和趾背的皮肤。股神经是股前群肌的运动神经，也是股前和小腿内侧皮肤的感觉神经。因此，阻滞这3条神经能够满足截肢手术的要求。

在本研究中，两组患者术前基本情况无明显差异，NB组手术时间长于GA组。Moreira等[10]探讨不同麻醉方式对老年有部分或全部功能障碍并接受下肢大截肢手术的患者围手术期的影响，其认为不同麻醉方式对患者术后的结果并无显著影响，但是全身麻醉患者的手术时间短于神经阻滞或椎管麻醉者，这一结论与本研究结果相似。其原因可能是神经阻滞患者处于清醒状态，术中患者上肢活动从而影响术者操作，或者患者询问手术进展情况而影响术者进度等。术中3个时间点即T0、T1和T2时，两组MAP、HR无明显差异。这表明趾骨除了受到胫神经、腓总神经和股神经的支配外[11]，可能再无其他神经支配。除此之外还表明这3条神经阻滞能够满足手术要求，并未引起明显的血流动力学反应。

本研究结果显示，T3和T4，NB组MAP低于GA组，HR慢于GA组，推测GA组患者在术后3 h就出现切口痛，而NB组患者在术后3 h和6 h并未出现切口痛。为进一步证实两组患者是否出现切口痛，统计了相应时间点的VAS评分，结果显示，GA组患者在术后3 h出现切口痛，NB组VAS评分低于GA组。这表明神经阻滞能够延迟患者出现切口痛的时间。术后12 h，两组MAP、HR及VAS评分无明显差异。Koga等[12]研究肩胛上神经阻滞时，患者出现疼痛的时间为术后6 h，与本研究结果不同。其原因可能为Koga等[12]使用了3.75 g·L-1的罗哌卡因20 mL，而本研究使用了5 g·L-1的罗哌卡因。Teratani[13]研究显示，患者出现疼痛的时间为术后16 h，可能与药物浓度(7.5 g·L-1的罗哌卡因)和剂量(42 mL)有关。本研究发现外科医生对GA组和NB组的满意度无明显差异，两组患者满意度也无明显差异。但有研究显示，与全身麻醉比较，患者更倾向于选择神经阻滞[14]。这可能是因为麻醉医生在术前与患者及家属充分沟通了神经阻滞的优越性和不足之处，提高了患者的依从性，并且基本消除了患者心理上的焦虑以及对手术的恐惧感。在本研究中，NB组术后住院时间短于GA组，住院费用低于GA组。这与Bai等[15]研究老年髋部骨折患者的相关结果类似。究其原因可能是神经阻滞几乎不影响心肺功能，从而缩短了住院时间。Masuda等[16]证实了神经阻滞能有效减少患者的住院费用，从经济学角度讲能有效减轻政府医疗费用的财政压力，减少医疗资源浪费，同时能够提高医院床位的周转率，提高医疗效率。

本研究的不足之处在于样本量少，并不能完全说明神经阻滞的优越性；当NB组患者术中出现体动反应时，未及时采取有效措施，给术者带来了一些影响，从而降低了对麻醉的满意度，有关术中是否给予患者适量静脉麻醉药以改善患者的状态需要进一步研究；未对NB组患者术中和术后血压出现差异的原因进行充分分析；未充分分析神经阻滞患者的感觉及运动恢复时间。

综上所述，在糖尿病足患者截趾术中，神经阻滞能够改善患者术后的疼痛感，减少住院费用，缩短住院时间。