肺浸润性腺癌不同病理分类的临床及CT特征比较

王敏可 杨海 张敏鸽 季文斌

近年来肺腺癌发病率逐年上升，已成为最常见的肺癌类型，其中浸润性腺癌（invasive pulmonary adenocarcinoma，IAC）的预后较差，转移率较高，生存率较低[1]。2015年，国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会联手推出了肺腺癌的国际多学科分类，将IAC分成贴壁样为主（lepidic predominant adenocarcinoma，LPA）、腺泡状为主（acinar predominant adenocarcinoma，APA）、乳头状为主（papillary predominant adenocarcinoma，PPA）、微乳头状为主（micorpapillary predominant adenocarcinoma，MPA）、实性为主伴有黏液产物（solid predominant adenocarcinoma with mucin production，SPA）5 个主要亚型以及胎儿型腺癌、胶样腺癌等其他变异亚型[2]。杨欣等[3]认为，根据腺癌最主要的结构进行分级是一种简单、有效的方法。多数研究表明，不同病理类型的腺癌在临床干预及患者预后方面存在较大差异。因此，术前准确鉴别肿瘤分化程度对于制定治疗策略和预测疾病预后至关重要。目前，病理学诊断仍是判断IAC亚型的金标准，但常规的穿刺活检因病理组织量少、医生经验不足等原因，往往难以准确判断具体亚型，一般需要完整切除肿块后才能准确分型[4-5]，这样不利于外科医生术中的决策。而且无论是穿刺活检还是外科手术，均为有创性操作，部分患者不能耐受。随着影像学检查技术与影像诊断水平的不断提高，术前利用影像学检查预测IAC亚型成为可能。本研究对肺IAC不同病理分类的临床及CT特征进行比较，以期为术前预测病灶分化程度提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取 2014年 5月至2019年5月在浙江省台州医院经手术病理证实为肺IAC的137例患者（共137个病灶）为研究对象，其中男83例，女54例；年龄 37～94（62.2±10.5）岁；依据 2015年国际肺癌研究协会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会多学科分类及预后标准，低分化（SPA+MPA）61例，中高分化（LPA+APA+PPA）76例。所有患者术前1个月内均接受过高分辨率CT检查，包含1 mm及以下层厚的薄层图像且无影响结节观察的运动伪影或金属伪影。排除标准CT图像清晰度欠佳、术前接受过抗肿瘤治疗的患者。

1.2 CT检查 使用宝石能谱CT机（型号：High Definition Discovery CT750HD，美国GE Healthcare公司）进行高分辨率CT检查，扫描参数：螺距0.984，准直宽度32 mm×1.25 mm，扫描层厚5 mm，管电压120 kV，自动管电流，FOV 35 cm，X线管转速100 r/min。同时在常规高分辨率CT检查的基础上行靶扫描，扫描参数：螺距0.984，准直宽度64 mm×0.625 mm，扫描层厚0.625 mm，管电压 140 kV，自动管电流，FOV 20 cm，X线管转速100 r/min。肺窗窗宽1 500 Hu、窗位-450 Hu，纵隔窗窗宽400 Hu、窗位40 Hu。所有图像在吸气末闭气后获得[6]。所有患者对比剂增强方案为非离子型含碘对比剂1.5 ml/kg（300 g/L），使用高压注射器经前臂静脉以2.5～3.0 ml/s的流率进行注射；延迟40、75 s后扫描全胸。所有动脉期及静脉期图像均在常规增强CT扫描的基础上使用GE后处理工作站Adw 4.6后处理为1.25 mm层厚的图像。

1.3 CT特征获取 将扫描数据上传至后处理工作站进行图像分析。由2位从事胸部CT诊断10年以上的放射科医师采用盲法独立阅片，当出现不同意见时由第3位放射科主任医师审核后达成一致意见。评估项目包括病灶长径（三维图像显示的病变最大径）、病灶边缘、病灶性质、病灶形态、肺瘤界面是否清晰以及有无空泡征、空气支气管征、血管改变、胸膜凹陷征；设定感兴趣区面积为10 mm2，利用多平面成像避开血管、支气管影及空泡的干扰，测量CT平扫及CT增强后动脉期、静脉期的CT值[7]，在病变不同位置测量3次，取平均值。

1.4 统计学处理 采用Medcalc统计软件。计量资料符合正态分布以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布以 M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。绘制ROC曲线分析CT特征对病理分类的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低分化与中高分化患者临床特征比较 低分化与中高分化患者在吸烟史、表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）状态、TMN 分期方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者在性别、年龄、临床症状等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 低分化与中高分化患者临床特征比较

2.2 低分化与中高分化患者CT特征比较 低分化与中高分化患者在病灶长径、病灶边缘、病灶性质、平扫CT值、动脉期CT值、静脉期CT值等方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者在空泡征、空气支气管征、血管改变、病灶形态、肺瘤界面、胸膜凹陷征、动脉期CT增幅、静脉期CT增幅等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 低分化与中高分化患者CT特征比较

2.3 CT特征对病理分类的诊断效能 对于低分化与中高分化的病理分类诊断，效能从高到低分别为病灶性质、静脉期CT值、平扫CT值、动脉期CT值、病灶长径、病灶边缘，其 AUC 分别为 0.851、0.836、0.829、0.780、0.683、0.592，见表 3 和图 1。

图1 CT特征诊断肺浸润性腺癌（IAC）病理分类的ROC曲线

表3 CT特征对肺IAC病理分类的诊断效能

3 讨论

肺IAC不同病理分类患者预后差异很大，且术前干预、术中决策也大不相同[8-13]。因此，术前预测腺癌的病理亚型有助于临床治疗决策的制定。本研究比较了肺IAC不同病理分类的临床特征，结果发现低分化与中高分化患者在性别、年龄、临床症状等方面比较，差异均无统计学意义，与董宇杰等[14]的研究结果一致；两组间吸烟史差异有统计学意义，与汪升蛟等[15]的研究结果一致；中高分化患者EGFR突变率较高，提示不同病理分类与肺癌EGFR突变状态有一定的相关性[16-18]。

此外，本研究重点分析了肺IAC病理分类与CT特征的关系，结果发现低分化组病灶长径较中高分化组大，更易出现毛刺、分叶征象。高分化组LPA、APA及PPA的生长结构主要是沿肺泡壁，或具有中心管腔的圆形或卵圆形腺体，或具有纤维血管轴心的分支乳头等结构[19]。这3种生长方式为主的肿瘤恶性程度相对较低，肿瘤细胞增殖较慢，周围基质破坏较晚，所以早期肺癌出现肺泡浸润等混杂磨玻璃样改变较多、病灶较小且边缘光滑的可能性较大。低分化组MPA、SPA缺乏可辨认的腺癌结构，特别是SPA，肿瘤呈实性生长[20]，易出现实性改变，更容易出现浸润等侵袭表现[21-23]，且病灶往往更大，对于早期患者病灶边缘光滑较为少见。本研究结果显示，低分化组病灶长径更大，可能与其病理分期较高有关，与何小群等[24]的研究结果一致。相关研究表明，MPA基本具备周围型肺癌分叶征、毛刺征和胸膜凹陷征的典型表现[25-26]。朱萌等[27]研究表明，LPA患者5年无进展生存率与 5年总体生存率均为100%；而MPA、SPA患者5年无进展生存率分别为50.0%和61.5%，其预后相对较差。有文献报道MPA患者早期即可出现转移，因此肺部结节或肿块若是以实性或亚实性为主，伴分叶、胸膜凹陷征、毛刺、血管集束征等浸润性征像，应考虑是否为MPA，建议术前尽可能行PET-CT检查[28]。本研究对中高分化与低分化患者病灶的CT值进行比较，发现CT平扫及CT增强动、静脉期的CT值均存在明显差异，而动、静脉期CT增幅比较差异无统计学意义，与Linning等[29]的研究结果一致。笔者进一步作ROC曲线分析，发现3期CT值的诊断效能为静脉期（AUC=0.836）＞平扫（AUC=0.829）＞动脉期（AUC=0.780）。笔者认为这与肿瘤血管壁通透性有关，随着时间的推移，与动脉期比较，静脉期有更多的对比剂从血管内通过不完整的基底膜渗入到血管外基质[30]，这个过程也反映了肿块周围基质破坏情况，体现血管通透性。

综上所述，病灶较大、边缘呈毛刺或分叶者提示MPA或SPA的可能性较大；而较小的或混杂磨玻璃结节、病灶边缘光滑者提示LPA、APA、PPA的可能性较大，术后预后较好。