超声引导下经皮椎间孔镜技术在腕管综合征中的应用

李顺 蔡文君 计忠伟 郭然 茹彬 万权 胡佳琦 徐朗海 刘文龙 成燕

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是指由正中神经穿过腕管时受到挤压所引起的一系列症状和体征。CTS的特点是正中神经支配区（包括第1、2、3指及第4指桡侧半）疼痛或感觉异常，症状通常在夜间加重，患者时常痛醒，有时存在肌无力、大鱼际萎缩等。一般人群中CTS患病率约为1%～5%，男女患病比例约为1:3[1]。CTS发病的危险因素包括女性、BMI、妊娠、遗传、共存疾病（如糖尿病、类风湿关节炎、甲状腺功能减退、结缔组织病）等[2]。恰当的治疗能阻止CTS的进展并避免其发展为永久性残疾。虽然保守治疗可解决大部分患者症状，但仍有部分患者需要手术治疗。随着微创手术理念的普及以及人们对术后功能及外观的要求，内镜下CTS手术已越发普及。笔者团队结合多年应用椎间孔镜治疗脊柱疾病的经验，创新性地将此技术运用于CTS，同时结合超声精确定位腕横韧带及正中神经，取得满意疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2018年1月至2021年1月浙江省人民医院疼痛科收治的CTS患者50例腕管56侧，其中男 6 例，女 44 例；年龄 38～69（51.58±7.91）岁；单侧 CTS 44例，双侧CTS 6例；右腕CTS 39侧，左腕CTS 17侧；工作性质：工人21例，办公室职员7例，家庭主妇14例，其他8例；病程为3～120个月，中位病程23.24（8.00，37.50）个月；根据病情严重程度采用滨田分型[3]描述：Ⅰ型28侧，Ⅱ型18侧，Ⅲ型10侧。纳入标准：依据临床表现、查体、肌电图确诊为CTS，并通过腕关节MRI及高频超声检查排除腕管内占位性病变，经正规保守治疗至少3个月效果不佳且愿意接受手术者。排除标准：（1）继发于创伤、骨折或腕管内占位性病变等的CTS；（2）术后复发的CTS。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法 术前使用迈瑞M9超声（型号：UMT-500）扫描豌豆骨水平的正中神经横截面积（cross sectional area，CSA）（图1）及钩状骨水平的正中神经扁平率（左右径／前后径）（图2）。被检查者采用坐位，上臂平置于检查床上，掌心向上，腕部垫小枕，轻度伸腕关节，体表标记出腕横韧带近端舟骨结节和豌豆骨附着处，以及远端大多角骨和钩骨附着处，长轴方向体表标记出正中神经在腕管内的走行（图3）。所有手术均由同一位医师完成，患手外展位，辅助安定镇痛药。方案：盐酸吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，规格：1 ml:10 mg，批号：H21022436）皮下注射，盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团有限公司，规格：1 ml:0.1 mg，批号：H20183220）微泵注射。术区常规消毒铺巾，保持腕关节轻度背伸，超声定位腕管及正中神经，在超声引导下行表皮和腕管内局部麻醉（0.167%罗哌卡因8 ml左右）。根据术前标记位置，在腕横韧带中点、正中神经走行表面作长约8 mm手术切口，垂直置入工作套管，直达浅筋膜下腕横韧带表面。放入椎间孔镜手术系统（德国Joimax），0.9%氯化钠溶液冲洗（图4）。内镜下使用一次性双极射频等离子体手术电极（江苏邦士医疗科技有限公司，型号：MC302）分离皮下组织，注意避免损伤掌长肌腱，直至暴露横行的腕横韧带纤维，在腕横韧带中点处垂直纤维方向使用蓝钳咬切腕横韧带，直至暴露背侧正中神经，再往远端及近端继续咬切腕横韧带，此过程中需保持蓝钳在腕横韧带浅方且在视野内可清晰观察判断咬切的为韧带纤维样结构，避免损伤腕管内结构（图5）。同时需维持蓝钳咬切方向与腕横韧带纤维垂直，避免方向改变后损伤桡侧或尺侧结构，如尺动脉及尺神经。咬切过程中保持直视下正中神经表面切断腕横韧带，注意保护正中神经及其返支，完全松解后可以看到正中神经表面血运改善（图6）。因手术在局麻下进行，任何干扰到正中神经的操作都会引起患者手部异感，确保了手术的安全性。术后第1天开始进行腕关节主动屈伸活动以及指屈肌腱滑动练习，术后2周即可恢复正常工作。

图1 扫描豌豆骨水平的正中神经，测量其横截面积

图2 扫描钩状骨水平的正中神经，测量其扁平率

图3 术前体表标记

图4 置入椎间孔镜手术系统

图5 腕横韧带松解

图6 完全松解后正中神经表面血运改善

1.3 观察指标 （1）术后1周、1个月、3个月对患者进行随访，采用波士顿腕管问卷-症状严重程度评分（Bostoncarpaltunnelquestionnaire-symptomseverityscore，BCTQ-SSS）评估腕部症状，波士顿腕管问卷-功能量表（Boston carpal tunnel questionnaire-function scale，BCTQ-FS）评估腕部功能。BCTQ-SSS涉及麻木及疼痛的频率、程度、持续时间等11个问题，BCTQ-FS涉及写字、做家务等腕部相关活动8个问题。每个问题评分1～5分，分数越低，表示神经功能状况越好。（2）术后3个月采用Kelly分级评定临床疗效[4]，优：术后患侧手指疼痛、麻木感症状消失，手指肌力及对掌等活动均无异常，术后未复发；良：症状基本缓解，手指肌力和手指功能尚可；一般：症状轻度减轻或持续；差：症状不缓解或加重；优良率=（优+良）/总例数×100%。（3）术后 3个月再次扫描测量豌豆骨水平的正中神经CSA及钩状骨水平的正中神经扁平率。（4）随访3个月，观察术后神经血管损伤、感染等并发症发生情况及术后复发情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以表示，手术前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后患者BCTQ-SSS评分和BCTQ-FS评分比较 术后1周、1个月、3个月BCTQ-SSS评分均较术前降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后1、3个月BCTQ-SSS评分较术后1周均降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而术后1、3个月BCTQ-SSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1、3个月BCTQFS评分均较术前降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而术前、术后1周BCTQ-FS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3个月BCTQ-FS评分较术后1周均降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。术后3个月BCTQ-FS评分较术后1个月降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 手术前后患者BCTQ-SSS评分和BCTQ-FS评分比较（分）

2.2 术后3个月患者临床疗效评价 Kelly分级临床疗效优35例，良20例，一般1例，优良率为98.2%。

2.3 手术前后患者正中神经CSA和扁平率比较 术后3个月患者正中神经CSA和扁平率均较术前降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 手术前后患者正中神经CSA和扁平率比较

2.4 并发症及复发情况 随访3个月，所有患者术后均未出现神经血管损伤、感染及复发等情况。

3 讨论

CTS是最常见的外周神经卡压性疾病，手术适应证包括经保守措施治疗无效的轻度CTS以及肌电检查显示轴突缺失或去神经支配的中至重度CTS[2]。目前手术方式主要有两种：（1）开放性腕管松解减压术，可通过标准切口或小切口进行；（2）内镜下腕管松解减压术，可以通过单入路或双入路进行。与开放性腕管松解减压术相比，内镜下腕管松解减压术能更多地保留掌筋膜、皮下脂肪和皮肤，因此能减少术后瘢痕形成并可让患者更早地重返工作。内镜下双入路具有较广阔的视野但对组织损伤较大，而单入路则对技术要求更高。

椎间孔镜技术同时配合超声下准确定位用于腕管松解，使得手术操作简单、安全、有效。术前超声标记出腕横韧带远近端以及正中神经在腕管内的走行，可以确保术中切口及内镜放置通道位于腕横韧带远近端中点且在正中神经之上。本研究麻醉方式选择超声下局麻，一是超声引导下腕管内局麻可避免损伤肌腱、神经等结构；二是低浓度局麻可适度保留正中神经感觉，术中不当操作会引起患者不适感，从而避免神经进一步损伤。

良好的视野是内镜下手术的关键，视野不清可造成腕横韧带松解不完全或引起神经、血管损伤等并发症[5]。椎间孔镜下双极射频等离子体手术电极可逐步分离软组织及充分止血，提供更清晰的手术视野，充分显露局部组织结构。同时本研究选用蓝钳作为咬切腕横韧带的器械，蓝钳开口仅为2.3 mm，咬除范围易控，安全性高。在韧带表面中点开口后即可暴露深面正中神经，垂直韧带纤维方向及正中神经表面咬切，直至韧带远端及近端完全松解。如此操作手术器械不需进入腕管即可完成腕横韧带的松解，且易于在镜下分辨韧带边缘，避免松解不彻底。除此之外，掌浅弓距离腕横韧带的远端边缘约1～4 mm[6]，从韧带中点缓慢咬切至远端边缘可大大降低损伤掌浅弓的可能。而沿着正中神经分离，对于部分患者亦可清楚看到腕管内正中神经返支，降低损伤概率，同时对于返支的压迫也可一并进行松解。相比于腕关节镜手术，此术式无需将手术器械和套管置入腕管内，避免造成腕管内结构手术相关性压迫和损伤。此外，从腕管外腕横韧带表面切割的手术方式使得术中操作更加灵活，可以获得更加宽广的手术视野及操作范围，更类似于开放手术操作，从而使得该术式不单单可以进行腕横韧带松解，也可以对腕管内结构进行探查解决其他问题，如腕管内占位性病变，术式应用适应证更广。但该手术要求术者能熟练掌握椎间孔镜系统，否则易造成神经、血管损伤或导致腕横韧带松解不彻底。同时由于此手术器械套管和内镜系统长度较长，不易在腕部浅表固定，因此需要助手配合手术。

笔者团队利用椎间孔镜共减压56侧腕管，未出现神经血管损伤、感染等并发症。术后3个月Kelly分级优良率为98.2%，说明该术式疗效显著。BCTQ是反映CTS患者神经功能的有效指标，评分与神经功能成反比[7]。本组患者术后1周、1个月、3个月BCTQ-SSS评分均较术前降低；术后1、3个月BCTQ-FS评分均较术前降低，而术后1周与术前比较差异无统计学意义，可能与术后短时间内神经及手部功能未充分恢复有关。高频超声在CTS的诊断及疗效评定方面具有快速、易操作及非侵入性等特点。在豌豆骨水平切面测得的CSA可用于CTS超声诊断，正中神经于进入腕管处可增粗肿胀，其诊断阈值为9.5～10.5 mm2[8]。而腕管正中神经的扁平率同样也可运用于CTS超声诊断，其诊断阈值为＞3[9]。本研究显示术后3个月患者豌豆骨水平的正中神经CSA和钩状骨水平的正中神经扁平率较术前均有改善，从形态学及影像学上证明了该术式的疗效确切。

综上所述，超声引导下经皮椎间孔镜技术应用于CTS疗效良好，且操作简便，值得临床推广。