照顾者参与的安全饮食管理在脑卒中吞咽障碍患者中的应用

康菊华，缪 琴，于银银，周超楠

（如东县中医院，江苏 如东 226400）

脑卒中后吞咽障碍(dysphagia after stroke，DAS)是脑卒中患者常见的并发症，发生率高达37%～78%[1]。DAS可严重影响患者的饮水、摄食功能，如未得到及时有效处置，可能导致患者发生误吸、营养状态不佳及肺部感染等，严重时可危及生命[2-3]。食物性状与食物沿咽喉部下移的速度密切相关。适宜的食物性状有助于顺利吞咽、防止误吸。目前，国内相关研究主要通过主观判断法进行食物性状评定，但因该方法存在描述模糊、评定标准不统一等问题，对临床及居家饮食配制带来一定影响[4-5]。因此，探讨适用于DAS患者的居家饮食管理方案至关重要[6-7]。我院自2019年开展患者照顾者参与的安全饮食管理，对初发脑卒中且伴有吞咽障碍的患者进行干预，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象选取2018年1月至2019年12月收治于我院的初发脑卒中住院患者为研究对象。纳入标准：①首次确诊为脑卒中，经头颅CT或MRI证实存在脑梗死或脑出血病灶；②生命体征平稳且意识清楚，知情同意且自愿配合研究；③经洼田饮水试验评定吞咽障碍等级为3～4级；④出院后于家庭环境中完成后续康复；⑤生活自理有困难需他人照顾，且有固定照顾者。排除标准：①合并有口腔及消化道严重疾病者；②留置鼻胃管或行胃肠造瘘，无法经口摄食者；③合并有心、肾、肝等重要脏器严重疾病者，恶性肿瘤患者、伴有营养失调或肺部感染者等。以2018年1—12月收治的40例患者作为对照组，给予常规安全饮食管理；以2019年1—12月收治的40例患者作为观察组，给予安全饮食管理链干预。两组患者年龄、性别、吞咽功能障碍程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。对照组患者主要照顾者平均年龄（50.46±10.35）岁，初中及以下学历者19名，高中及以上学历者21名；观察组患者主要照顾者平均年龄（50.48±10.11）岁，初中及以下学历者18名，高中及以上学历者22例。两组照顾者年龄、教育背景比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法对照组患者及家属接受吞咽障碍常规安全饮食管理。住院期间，责任护士针对患者情况给予口头安全饮食宣教，并指导、督促其进行康复训练；出院后，护士每周至少进行1次电话随访，对患者吞咽功能康复进行持续指导。观察组患者接受照顾者参与的安全饮食管理，具体方式如下。

1.2.1住院期间安全饮食管理培训及评估①入院后第1周：宣教指导。责任护士于患者入院当日对其进行吞咽功能测评，针对吞咽障碍2～5级者发放专项饮食指导手册，并要求患者及家属于周三或周日参加1次科室举办的吞咽功能障碍康复知识集体讲座。②入院后第2周：专项培训。每周组织2次（周一及周五）专项培训活动，培训内容包括：针对吞咽功能障碍3～4级患者的食物配制方式、目标食物等级，食物体积-黏度测评与管理技术以及一口吞咽量的个体化评估。要求患者的主要家庭照顾者需参加1次专项培训并通过考核。目标食物等级及一口吞咽量个体化测评的具体流程为：先针对不同吞咽障碍级别（3级或4级）的患者准备几份不同量（5 mL、10 mL和20 mL）的食物，让参与培训的照顾者依次一口咽下上述食物。观察其吞咽过程，如发生声音改变、呛咳、呼吸困难及噎食等任一症状，则评定为非安全吞咽，即刻终止测评。指导其将患者出现非安全吞咽前的食物量作为目标食物量及一口吞咽量。③出院当日：评估及出院指导。责任护士于患者出院当日对其进行洼田饮水试验吞咽功能测评；指导患者及家属出院后1个月及3个月定期门诊随访，并于随访前1日通过电话及微信给予提醒。此外，指导患者或家属加入科室安全饮食管理微信群（群成员还包括责任护士及营养管理师），并向其发放秒表及温度计各1个、10 mL一次性注射器若干，用于居家期间专项评估。

1.2.2出院后安全饮食管理干预出院后，要求患者的居家照顾者每日早餐前对患者的目标食物等级及一口吞咽量进行实时评估，并结合患者日常食谱及个人饮食喜好等设计当周安全饮食方案。责任护士督促患者照顾者每周在微信群内汇报患者摄食情况。具体汇报内容包括：食物体积-黏度测评结果、食物配制照片、摄食量与种类等。责任护士如发现有碍安全的进食问题，将及时予以纠正，并进行答疑解惑。营养师根据责任护士的汇总报告及患者具体情况，对其进行摄食量及种类的个体化调控指导；并指导患者照顾者了解并发症观察等，患者如出现咳嗽、咳脓痰、咳痰量明显增多、体温升高至38.5℃以上时需及时就诊。

1.3观察指标及评价方法

1.3.1出院后吸入性肺炎发生率统计比较两组患者出院后1个月及3个月时吸入性肺炎发生情况。由临床医师做出诊断，评定标准：有误吸史，X线胸片提示有新近肺浸润病灶，伴痰量明显增多或咳脓痰，肺部有湿性音或存在肺实变体征，体温达38.5℃以上[8]。

1.3.2吞咽功能障碍疗效评定患者出院1个月及3个月时，采用洼田饮水试验[9]对其行吞咽功能评定，结果分为1～5级，等级越高提示吞咽功能越差。显效：干预后吞咽功能障碍消失，洼田饮水试验1级；有效：干预后吞咽功能障碍有明显改善，洼田饮水试验2级；无效：干预后吞咽功能障碍未见改善，洼田饮水试验3级及以上。以显效与有效例数之和作为总有效例数。

1.3.3吞咽障碍特异性生活质量于患者出院时、出院3个月及6个月分别采用吞咽障碍特异性生活质量量 表(Swallowing Quality-of-Life Questionnaire，SWALQOL)[6]进行测评。SWAL-QOL包括进食欲望、食物选择、社会交往、语言交流、进食恐惧、心理负担、吞咽症状、心理健康、进食时间、疲劳、睡眠11个维度，共44个条目，各条目赋值1～5分，总分44～220分，分值越高提示生活质量越佳。量表的Cronbach’sα系数为0.904，重测信度为0.842[6]。

1.4统计学方法采用SPSS 23.0软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数、百分比表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者出院后吸入性肺炎发生情况比较出院1个月时，观察组40例患者均未发生吸入性肺炎，对照组发生5例，发生率为12.5%；两组比较，差异有无统计学意义（χ2=5.333，P=0.021）。出院3个月时，观察组发生2例吸入性肺炎，发生率5.0%；对照组发生8例，发生率为20.0%；两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.114，P=0.043）。

2.2两组患者不同时间点吞咽功能障碍治疗总有效率比较以洼田饮水试验评定的吞咽功能障碍治疗有效及显效例数之和占该组患者总数的比例作为总有效率，比较两组患者出院1个月及3个月时的疗效情况。详见表2。

表2 两组患者吞咽功能障碍治疗总有效率比较 [n(%)]

2.3两组患者生活质量评分比较结果显示，出院时，两组患者SWAL-QOL得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而出院1个月及3个月时，观察组患者得分均高于对照组，差异有统计学意义。详见表3。

表3 两组患者不同时间点生活质量评分比较（分，±s）

表3 两组患者不同时间点生活质量评分比较（分，±s）

?

3 讨论

3.1照顾者参与的安全饮食管理对脑卒中伴吞咽困难患者的意义吞咽困难在脑卒中幸存者中发生率较高，严重者可引起营养不良、误吸、吸入性肺炎等高风险状态。因此，饮食安全管理对于DAS患者尤为重要[10]。多数初发脑卒中的患者，因受疾病及心理的双重打击，自理能力明显下降，其进食往往需要他人辅助。照顾者相关照护知识及技能的掌握情况在一定程度上影响了患者的饮食安全[11]。因此，鼓励照顾者参与饮食管理对于促进患者疾病恢复具有积极意义。

3.2照顾者参与安全饮食管理的实施效果

3.2.1可有效降低患者吸入性肺炎的发生风险食物的性状可直接影响其在人体咽喉部移动的速度。因此，有目的地调整食物性状可为吞咽障碍者创造充分的反应时间，使其能够有效控制会厌软骨以及时遮盖气管，进而防止吸入性肺炎的发生[12]。结果显示，出院1个月及3个月时，观察组患者吸入性肺炎发生率均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。一方面，循序渐进的专项培训有助于患者照顾者切实掌握安全饮食管理技能；另一方面，基于评估调整的目标食物及一口吞咽量可有效指导患者及照顾者落实安全饮食。住院期间的专项培训和出院时的科学评估均为患者及照顾者制订科学的居家饮食方案提供了保障。

3.2.2有助于改善患者的吞咽功能表2显示，出院后1个月及3个月时，观察组患者吞咽功能障碍治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。不同的食团体积黏度会对人体咽部及食管上括约肌形成不同的压力与作用时间，进而影响吞咽功能[13]。食团黏度越低，则参与吞咽调节工序的神经肌肉就越多，机体大脑皮质越容易被激活，进而可在一定程度上促进吞咽功能的恢复[14]。与此同时，食团黏度过低又会形成一定的吞咽安全隐患，使患者产生进食恐惧，削减其康复信心[15]。因此，在设计安全饮食方案时须科学权衡食物黏度，兼顾吞咽功能有效训练与安全吞咽的双重要求。本研究对照顾者实施了食物体积-黏度测评与管理技术的培训，使之可为患者提供黏度最低且体积最大的食团，在安全范围内尽量达到最大限度的吞咽功能训练效果，进而促进了患者吞咽功能的改善。

3.2.3有助于提升患者的生活质量吞咽是人类摄取营养的关键活动[16]。正常状态下人体每日会自然完成大量吞咽行为，吞咽几乎是与呼吸同时存在的自然生理活动。吞咽过程的细微改变即可引发个体不同程度的情感及心理变化。因此，合理选择食物也将有助于增强患者食欲。表3显示，出院1个月及3个月时，两组患者生活质量均较出院时提高，且观察组患者的生活质量均高于对照组。可见，照顾者参与的饮食管理措施有效促进了患者生活质量的提升。基于目标食物等级与一口吞咽量个体化评估的安全饮食方案，可帮助照顾者为患者选择与其吞咽功能高度匹配的食物类型与一口量，减少了其进食时咀嚼困难、呛咳等问题的发生率，减轻了患者进食时的心理负担，进而有助于减少患者因进食缓慢、进食不适等产生的社交逃避行为，有利于降低吞咽障碍对其日常生活产生的负面影响[17-18]。

4 小结

照顾者在DAS安全管理及疾病康复过程中扮演着重要角色。照顾者参与的安全饮食管理模式可积极改善DAS患者的吞咽功能障碍、降低其吸入性肺炎的发生率，对提升其生活质量有积极促进作用。