心脏直视手术后谵妄患者的临床特点及其影响因素分析

杨小强 刘成森 韦华 何斌

术后谵妄是临床上一种常见的综合征,也叫急性脑综合征。谵妄的病因较为复杂,包括年老、认知障碍、躯体情况差、抑郁症等。谵妄多见于老年人群体,主要表现为意识障碍、行为无章、注意力难以集中等。当前治疗谵妄的方法主要包括病因治疗、支持治疗和对症治疗。心脏手术后谵妄患者大脑自动调节功能受损是多数研究的焦点。迄今为止,术后谵妄的病理生理机制缺乏充足的研究证据。术后谵妄被认为是由术后局部脑缺氧所引起。此外,老年、心功能为Ⅳ级、肺动脉高压(重度)、血型(A 型)和重症监护室停留时间(>72 h)是引起术后谵妄的独立危险因素［1-3］。局部脑血氧饱和度作为术中关注的热点之一,刘威等［4］发现患者在体外循环中局部脑血氧饱和度越低,可能增加术后谵妄发生率,体外循环术后有必要持续监测局部脑血氧饱和度。因此,本研究通过分析相关临床资料,探究影响患者术后发生谵妄的相关因素,为早期识别、早期预防、早期处理谵妄提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2020 年1～6 月在本院接受体外循环心脏手术(瓣膜置换或修复、联合手术、房间隔缺损或室间隔缺损修复)的120 例患者的临床资料,根据患者术后是否发生谵妄分为发生谵妄组(31 例)和未发生谵妄组(89 例)。谵妄评估标准：采用采用中文版重症监护意识模糊评估法(CAM-ICU)和重症监护室谵妄筛查清单(ICDS)进行评估,由受过专门培训的2 名神经内科医师对患者进行谵妄诊断、评估,CAM-ICU 在国际上被认为是筛查重症监护室(ICU)谵妄的金标准,其不仅克服了因患者气管插管或气管切开进行机械通气无法言语配合时难以作出评估的难题,而且能够让监护室的非精神专科的护士经过适当的培训快速学会使用进行谵妄筛选；ICDS 涵盖个体意识、注意涣散、定向障碍、幻觉、精神运动活动、言语或情绪障碍、睡眠障碍和症状波动水平等8 个方面,其中当≥4 项不正常时被认为有谵妄；得分在1～3 分被诊断为有亚综合征谵妄。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：患者无严重肝肾功能损害。排除标准：患者年龄<18 岁；有中风史；患有精神疾病或认知功能障碍等心理疾病。

1.3麻醉方法 麻醉诱导使用丙泊酚,设置初始丙泊酚靶控血浆浓度为1.2 μg/ml,每隔1 min 增加0.2 μg/ml,直到患者意识消失为止(判断标准：对外界刺激无应答,无睫毛反射)。接着静脉推注肌肉松弛药顺式阿曲库铵(0.3 mg/kg)、镇痛药物舒芬太尼(0.5～1.0 μg/kg)。仍采用丙泊酚阶梯血浆靶控输注方式维持术中麻醉,将患者脑电双频指数(BIS)值维持在40～50。术中持续泵注肌肉松弛药顺式阿曲库铵(0.2 mg/kg)、镇痛药物舒芬太尼(0.8～1.0 μg/kg)。患者术后均接电子自动镇痛泵,联合使用阿片类镇痛药与非阿片类镇痛药控制术后疼痛,采用右美托咪定联合非典型抗精神病药治疗亢奋性谵妄。

1.4观察指标及判定标准 记录患者性别、年龄、BMI、血细胞比容、左室射血分数、住院时间以及癫痫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏疾病等基本资料,比较两组患者基本资料,颈动脉血流速度,局部脑氧饱和度。分别于术前(麻醉诱导前10 min)、体外循环前(麻醉诱导后10 min)、主动脉阻断(体外循环主动脉阻断后10 min)、体外循环后(体外循环停机后血流动力学稳定时)、术后第1 天共5 个时间点进行脑血流的超声检测。用脉冲波多普勒法计算出血管内的峰值血流速度。所有患者均采用仰卧位,利用近红外光谱法测定额叶双侧区域脑氧饱和度。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；偏态分布的计量资料以中位数(第25 百分位数,第75 百分位数)［M(P25,P75)］表示,组间比较采用Mann-Whitney 秩和检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者基本资料比较 两组患者的性别、年龄、BMI、血细胞比容、左室射血分数、住院时间以及癫痫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏疾病占比比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料比较［M(P25,P75),n(%)］

2.2两组患者颈动脉血流速度比较 术前,发生谵妄组和未发生谵妄组患者颈动脉血流速度分别为55、58 cm/s,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。体外循环前,发生谵妄组患者颈动脉血流速度为51 cm/s,低于未发生谵妄组的62 cm/s,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组主动脉阻断和体外循环后颈动脉血流速度比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1 天,两组患者颈动脉血流速度达到峰值,发生谵妄组为71 cm/s,低于未发生谵妄组的92 cm/s,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。体外循环后,发生谵妄组患者颈动脉血流速度与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。体外循环后,未发生谵妄组患者颈动脉血流速度较术前增加了21 cm/s(26～44 cm/s),较体外循环前增加了17 cm/s(23～35 cm/s)。见表3。

表2 两组患者颈动脉血流速度比较［M(P25,P75),cm/s］

表3 两组患者颈动脉血流变化［M(P75-P25),cm/s］

2.3两组患者局部脑氧饱和度比较 发生谵妄组患者的局部脑氧饱和度为50%(50%,57%),低于未发生谵妄组的66%(48%,72%),差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者局部脑氧饱和度比较［M(P25,P75),%］

3 讨论

术后谵妄相关影响因素错综复杂,其发生发展可能是相关因素联合作用的结果。本研究发现,体外循环前,发生谵妄组患者颈动脉血流速度低于未发生谵妄组,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组主动脉阻断和体外循环后颈动脉血流速度比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1 天,发生谵妄组患者颈动脉血流速度达到峰值,低于未发生谵妄组,差异具有统计学意义(P<0.05)。发生谵妄组患者的局部脑氧饱和度低于未发生谵妄组,差异具有统计学意义(P<0.05)。该发现与前期较多研究结果一致,提示术后谵妄可能与局部脑血流供应不足引起缺氧存在密切联系［5］。谵妄是一种可逆性的精神紊乱疾病,伴有感知觉或认知功能障碍。部分专家认为,能够通过早期预防的手段有效降低谵妄发生率,从而缩短疾病的持续时间。正因如此,预防术后谵妄、降低病死率受到医学界的广泛关注。

谵妄是急性重病的信号,早期发现、早期预防控制相关影响因素是逆转病程的关键,治疗促进患者恢复是当前需关注的问题,掌握相关影响因素,采取措施预防和处理术后谵妄,实现早诊早治。重症监护护士在患者的术后管理中扮演着关键角色［6］,对ICU 的护士定期开展谵妄相关病例和知识培训和考核,加强护士对上述这些诊断标准和工具的认识［7,8］。同时关注ICU 危重病患者［9］及评估工具,做好风险预测。另外,对于未发生谵妄的患者,护理人员可予以相应的夜间睡眠护理［6］。过度使用镇静药物可导致患者谵妄发生率增加,因此需要严格控制镇静药物使用［10］。

综上所述,局部脑氧饱和度、颈动脉血流速度与术后谵妄发生存在相关关系,其发生机制可能与局部脑氧供不足有关,该发现为预防和处理术后谵妄提供一定参考。