颅内血栓抽吸系统联合可视性支架取栓装置在颅内大动脉闭塞急性脑梗死中的临床应用效果探讨

蒋文贤 王树清 周义杰 何伟 饶锦高 罗文浩

急性脑梗死是临床上主要的脑血管疾病之一［1］,危害性极大,治疗的关键在于尽早打通责任血管。在发病4.5 h 内静脉溶栓治疗仍是优先选择［2-4］,但对前循环大动脉闭塞开通率低,比如大脑中动脉M1 段再通率低(30%)［5］。近年来国外的多项研究却获得了一致的阳性结果,指出介入治疗能使颅内大动脉闭塞患者获得更高的良好再通率、90 d 内恢复效果更好,且安全性较好,死亡率更低,充分证明了血管内机械取栓的有效性。见表1。到目前为止,临床上有数种取栓装置用于急性缺血性脑卒中(AIS)患者的血管再通治疗,分别是抽吸系统、Solitaire FR 支架、Trevo 等取栓器。在机械取栓有关技术方面,对满足以下条件患者推荐不逊于支架取栓器的直接抽吸术作为首选机械取栓术：颈内动脉或M1 段闭塞。本文采用第四代Penumbra 颅内血栓抽吸系统ACETM联合第一代可视性取栓支架Trevo 对颅内大动脉闭塞急性脑梗死患者进行取栓,取得良好效果,患者获益更明显,现予详细介绍。

表1 国外介入治疗相关研究结果

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2019 年1～12 月收治的34 例颅内大动脉闭塞急性脑梗死患者,其中男18 例,女16 例；年龄49～74 岁,平均年龄(60.3±11.8)岁。

1.2纳入标准 所有患者均符合中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南标准［9］,①发病前mRS 评分为0 分或1 分；②明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞；③年龄≥18 岁等。

1.3方法 所有患者均采用ACETM 取栓器联合可视性支架Trevo 进行机械取栓治疗,术前颅脑CT 排除颅内出血等。予常规消毒、铺巾后,予Seldinger 穿刺法行右侧股动脉穿刺,置入血管鞘,全身肝素化,全脑血管造影分别明确为椎-基底动脉、右侧大脑中动脉M1段闭塞,将ACETM抽吸系统输送导管在泥鳅导丝引导下分别置入颅内血管靠近血栓处,三轴系统整套组合放入Max088 内,并将抽吸导管尽可能接近血栓处,将Trevo XP ProVue Retriever(4 mm×20 mm)输送入5Max微导管内部分释放约20～30 mm,展开后经ACETM吸栓导管内造影观察,将支架完全覆盖血栓,数分钟后使用50 ml 注射器,使用抽-拉结合技术边缓慢撤ACETM吸栓及Trevo 支架,同时抽吸注射器,在回撤时突然血流加快,继续保持ACETM吸栓导管位置不动,经ACETM吸栓导管造影提示血流通畅,手术结束。见图1。

图1 ACETM 联合Trevo 取栓装置开通患者大血管闭塞过程

1.4观察指标及判定标准 记录患者平均穿刺-血管再通时间,TICI 分级、术前及术后24 h、7 d、1 个月的NIHSS 评分,并根据术后24 h、7 d、1 个月的mRS 评分,评估患者的预后情况,mRS 评分≤2 分为预后良好。

1.5统计学方法 采用SPSS13.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

34 例患者,平均穿刺-血管再通时间为(31.6±2.5)min。术后24 h、7 d、1 个月,患者NIHSS 评分分别为(4.3±1.2)、(1.7±1.2)、(0.7±0.4)分,低于术前的(11.0±7.4)分,差异有统计学意义(P<0.05)。术中TICI分级均达到最好再通效果3 级。术后24 h、7 d、1 个月mRS 评分分别为(2.4±0.5)、(1.4±0.5)、(0.6±0.4)分,术后7 d、1 个月均预后良好,且均未出现颅内出血转化。

3 讨论

机械取栓治疗颅内大动脉闭塞急性脑梗死患者,具有血管再通率高等优点,特别是对颈内动脉、大脑中动脉M1 段、椎-基底动脉等大动脉闭塞患者,血管内取栓治疗已成为治疗AIS 的首选治疗方法。本文34 例患者平均穿刺-血管再通时间为(31.6±2.5min),颅内血管完全再通,且未见颅内出血转化；术后7 d、1 个月mRS 评分分别为(1.4±0.5)、(0.6±0.4)分,均达到良好预后。该种取栓装置的特点如下：取栓支架Trevo 完全可视化,而且新一代支架取栓器有更多Marker 点及支架长度,更利于定位、抓捕血栓,判断原位血栓是否合并动脉粥样硬化性所致狭窄,是否需要血管成形术；但是其缺点对特殊部位的颈内动脉末端、基底动脉尖血栓,首过效应阴性,往往在取栓过程中出现血栓向两侧分支移位,需要多次操作,而颅内中间导管对颅内T型、L 型血栓可快速、完整抽吸,但其缺点对原位动脉重度狭窄所致血栓,效果不佳,利用这两种装置的结合、判定是否需要血管成形术：球囊扩张或是支架植入。有报道［10］采用机械碎栓联合动脉溶栓、Trevo XP ProVue Retriever、ACETM、Solitaire FR 取栓装置对300 余例AIS 患者进行取栓,血管开通率级mTICI≥2b级以上分别为92%、86.6%以上,体现了ACETM对上述情况抽吸的优势。在急性脑梗死的血管内治疗,快速、有效的对闭塞血管开通是患者获益的前提,但是这种结合的取栓技术也确实存一些缺点：①相对单独使用取栓支架、抽吸系统来说增加了手术的费用；②本研究仅纳入34 例患者,数量有限。基于此本文主要介绍颅内血栓抽吸系统联合可视性支架取栓装置的方法,证明其临床可行性、有效性,为取栓过程中使用该技术提供理论依据,当然目前使用比较热门的磁敏感加权成像(SWI)［11］技术是Solitaire 支架与Navien 中间导管的结合运用以及使用多种取栓装置、单独或联合运用,根据患者血管路径情况、血栓部位、血栓负荷大小、是否合并原位狭窄等情况,选择合适取栓装置进行取栓,达到快速开通闭塞血管。

综上所述,颅内血栓抽吸系统联合可视性支架取栓装置治疗颅内大动脉闭塞急性脑梗死患者后TICI 3 级血管通畅,临床效果较佳。