唑来膦酸对绝经后骨质疏松性股骨转子间骨折患者PFNA内固定术后骨代谢生化指标的影响

庞 彬,李 飞

1.重庆市渝北区人民医院骨二科，重庆 401120；2.重庆市开州区人民医院骨科，重庆 405400

绝经后股骨转子间骨折多是由髋部骨质疏松引起，在轻微暴力作用下易发生骨折，骨折后长期卧床易出现卧床并发症，如坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮等，病死率高达15%～20%[1]，通过股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗股骨转子间骨折可让患者尽早下床活动，防止骨折并发症，降低患者死亡风险[2]。但PFNA不能完全解决患者因骨质疏松症引发的股骨转子间骨折的基础问题，可能导致患者骨折愈合较差，易发生内固定松动移位、断裂、再次骨折等风险，从而严重影响患者的生命健康。近年来研究发现，唑来膦酸抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收[3-4]，其可明显降低绝经后骨质疏松患者的骨折风险并增加其骨密度[5-6]。《美国临床内分泌学家协会和美国内分泌学学会：绝经后女性骨质疏松诊断与治疗临床实践指南(2016)》[7]指出:对于包括髋部骨折在内的大部分高风险骨折患者，双磷酸盐(包括唑来膦酸)可作为首选用药。本研究将唑来膦酸用于绝经后股骨转子间骨折患者PFNA的术后干预，以期从骨代谢等角度明确其应用价值，为后续同类患者的术后抗骨质疏松药物的选择提供借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机纳入2016年1月至2020年3月重庆市渝北区人民医院收治的股骨转子间骨折患者100例，均为绝经后女性，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。观察组行PFNA内固定手术并联合唑来膦酸治疗，对照组仅行PFNA内固定治疗。纳入标准：(1)均为绝经后原发性骨质疏松症女性，骨密度T值均在-2.5SD以下；(2)一周以内收入院的新鲜骨折患者；(3)两组手术指征良好，无手术禁忌证；(4)无唑来膦酸使用禁忌证，如存在该药物过敏史，肝肾功能损伤等。排除标准：(1)存在类风湿关节炎、强直性脊柱炎、甲状腺功能亢进症、骨肿瘤或其他影响骨代谢的疾病；(2)半年内曾使用影响骨代谢的药物。

1.2手术方法 观察组：患者均统一采用标准化手术方式行骨折牵引复位PFNA内固定治疗，不放置引流。麻醉恢复后即积极鼓励患者进行早期练习活动，预防深静脉血栓形成，改善血液循环促进功能恢复[7]。术后第2天使用唑来膦酸5 mg(商品名：密固达，北京诺华制药有限公司，规格5 mg/100 mL)静脉滴注，静脉滴注时间不少于15 min；使用前2 h给予生理盐水500 mL静滴扩容；使用后给予生理盐水100 mL静脉滴注冲洗管道。使用唑来膦酸前0.5 h口服酚麻美敏片(泰诺，上海强生制药有限公司)1粒，预防肌肉酸痛等流感样症状，用药前及用药后嘱患者多饮水以促进药物排泄、减少肾脏毒性的发生，流感症状较重者可12 h后再服1粒。同时口服钙尔奇D 600 mg，每日1次(美国惠氏制药有限公司，规格为元素钙600 mg+维生素D 125 IU)。对照组：PFNA内固定治疗及术后康复方式同观察组，术后第2天仅静脉滴入等量生理盐水700 mL补液，同时每日口服钙尔奇D 600 mg。

1.3观察指标 测定对照组和观察组术前及术后半年的骨代谢标志物。抽取晨起空腹外周静脉血10 mL，由美国罗氏生产的Roche-E411和贝克曼公司生产的DXI800全自动电化学发光免疫分析系统和配套试剂盒进行测定。钙磷代谢调节指标：甲状旁腺素(PTH)，单位pmol/L；总25(OH)维生素 D3(VITD-T)，单位ng/mL。骨转换标志物：N-中段骨钙素(OSTEOC)，单位ng/mL；血浆骨碱性磷酸酶(BAP)，单位μg/L；总Ⅰ型胶原氨基端延长肽(TPINP)，单位ng/mL。β胶原降解产物(β-Crossl)，单位ng/mL。

2 结 果

2.1两组钙磷代谢调节指标水平比较 术前两组PTH、VITD-T水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后半年PTH、VITD-T水平明显高于术前(P<0.05)；术后半年观察组PTH、VITD-T水平明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术前后钙磷代谢调节指标水平比较

2.2两组骨转换标志物水平比较 手术前两组OSTEOC、BAP、TPINP、β-Crossl水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组术后半年OSTEOC、BAP、TPINP、β-Crossl水平均明显低于术前(P<0.05)；对照组术后半年TPINP、β-Crossl水平明显低于术前(P<0.05)；术后半年观察组患者OSTEOC、BAP、TPINP、β-Crossl水平明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 患者手术前后骨转换标志物水平比较

3 讨 论

流行病学调查显示，我国65岁以上人群骨质疏松症患病率达32.0%，其中男性为10.7%，女性为51.6%，女性大部分为绝经后骨质疏松[8]。绝经期女性患者因骨矿物质减少、钙磷代谢异常、骨密度下降，故在轻微暴力作用下就可能出现股骨转子间骨折，骨折后易出现卧床并发症，轻者致残，重者死亡。目前，临床中常采用PFNA治疗股骨转子间骨折。但因患者合并骨质疏松症，易发生内固定松动移位、断裂、再次骨折等风险，影响治疗效果。骨密度是目前判断骨质疏松症的“金标准”，但由于其变化时间长，短期内随访监测具有一定局限性[9-10]。相较于骨密度，血清骨代谢生化指标水平可在较短时间内反映患者体内的骨代谢情况[11]。骨代谢生化指标包括钙磷代谢调节指标、骨形成标志物、骨吸收标志物、激素与细胞因子，其中骨形成标志物与骨吸收标志物合称为骨转换标志物[12]。骨转换标志物是绝经后妇女骨质疏松性骨折的影响因素，与骨密度无关，高骨转换标志物水平可以用来预测绝经后妇女骨质疏松性骨折的风险[13]。本研究将唑来膦酸用于绝经后股骨转子间骨折PFNA内固定患者的术后干预，以期从骨代谢等角度明确其应用价值，为后续同类患者的术后抗骨质疏松药物选择提供借鉴。

本研究发现，观察组中骨转换标志物，包括骨形成标志物和骨吸收标志物均减少，说明唑来膦酸在绝经后骨质疏松性股骨转子间骨折患者PFNA内固定术后可起到减缓破骨细胞的溶骨作用，同时还可抑制成骨细胞的活性。唑来膦酸是第3代双磷酸盐制剂，与骨矿物质具有高度亲和力，能够被转运到骨吸收的部位并沉积于骨表面，然后被破骨细胞摄取，可抑制破骨细胞的活性，从而抑制破骨细胞对骨小梁的破坏，减少骨吸收，阻止溶骨性病变；并可通过抑制甲醛戊酸途径，阻断细胞生长周期，抑制成骨细胞生成，促使破骨细胞前体凋亡，从而达到抑制骨吸收的目的[14-15]。此外，唑来膦酸还可促进骨髓间充质干细胞分化为成骨细胞，促进成骨细胞的生成，从而促进骨折的修复[16]。研究表明，在应用双膦酸盐类药物治疗骨质疏松症时，因其抑制破骨细胞的作用，使得血钙降低，PTH分泌增加，血中PTH水平轻度升高，同时激发了维生素D合成增加[17]。本研究观察组钙磷代谢调节指标中PTH和VITD-T水平均较术前明显升高，证实唑来膦酸的相关调节作用。

综上所述，唑来膦酸能够明显促进绝经后骨质疏松性股骨转子间骨折患者PFNA内固定术后的钙磷代谢，改善骨转换标志物代谢，值得临床推广应用。同时，本研究尚存在一些不足之处，如样本量较少、来源单一，未通过X片、骨密度等指标评估患者临床疗效等，有待今后加大样本量进一步观察研究。