强脉冲光治疗蠕形螨阳性玫瑰痤疮后期皮损回顾性分析

张剑虹 吴岚曦 周楠 罗洋

[摘要]目的：回顾性分析540nm强脉冲光治疗蠕形螨阳性玫瑰痤疮后期遗留毛细血管扩张皮损患者的疗效。方法：收集蠕形螨阳性玫瑰痤疮经奥硝唑为主的序贯性治疗后再行540nm强脉冲光治疗的317例遗留毛细血管扩张皮损患者的数据，统计分析治疗次数、患者年龄、皮损面积与疗效之间的关系及复发人数。结果：疗程结束后统计，治疗次数与疗效之间具有统计学意义（P<0.05）;患者的年龄与疗效之间无统计学意义（P=0.9165）;患者皮损面积与疗效之间有统计学意义（P<0.05）;疗程结束后，随访6个月内有21例玫瑰痤疮复发。结论：经奥硝唑序贯性治疗后的蠕形螨阳性玫瑰痤疮患者再采用540nm强脉冲光治疗具有较好疗效。

[关键词]玫瑰痤疮;毛细血管扩张;强脉冲光;奥硝唑

[中图分类号]R758.73+4    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）04-0036-05

Intense Pulsed Light for Treatment of Demodex-positive Late-stage Rosacea： A Retrospective Analysis

ZHANG Jian-hong1，WU Lan-xi 1， ZHOU Nan1， LUO Yang2

（1.The Second Clinical Medical College， Lanzhou University， Lanzhou 730000，Gansu，China; 2. Department of Dermatology， the 940th Hospital of Joint Logistics Support Force of China Peoples Liberation Army， Lanzhou 730050，Gansu，China）

Abstract： Objective To retrospectively analyze the efficacy of 540nm intense pulsed light in treating patients with Demodex-positive rosacea at the late-stage of telangiectasia. Methods Demodex-positive rosacea was treated with ornidazole-based sequential inertial treatment before 540nm intense pulsed light treatment， the data of 317 patients with Demodex-positive rosacea at the late-stage rosacea after the treatment with 540nm intense pulsed light were collected， and the relationship between the time of treatments， the age of the patients， the area of the lesions and the curative effect， and the number of relapses were statistically analyzed. Results After the course of treatment， there was a statistically significant difference between the time of treatments and curative effect （P<0.05）.There was no statistically significant difference between the patient's age and curative effect （P= 0.9165）， there was a statistically significant difference between the area of skin lesions and curative effect （P<0.05），21 cases of rosacea patients recurred within 6 months of follow-up after the end of treatment. Conclusion After sequential treatment with ornidazole， Demodex-positive rosacea with 540nm intense pulsed light treatment have a certain effect.

Key words： rosacea; telangiectasia; intense pulsed light; ornidazole

玫瑰痤瘡是一种常见的以面部皮肤血管和皮脂腺为单位的慢性炎症性皮肤病。表现为面中部为主的一过性或持久性红斑、毛细血管扩张、丘疹、脓疱、结节[1-2]。玫瑰痤疮易反复发作，严重影响患者的身心健康[3-4]。目前的治疗方式有药物治疗和光电、手术等非药物治疗[5-9] 。美国一项调查研究显示玫瑰痤疮患者对目前治疗手段所获得的疗效满意度不足一半[10]，因此，探索新的有效治疗方式是有必要的。笔者科室前期研究发现通过奥硝唑为主的序贯性治疗方法抗蠕形螨及修复炎症皮损治疗玫瑰痤疮具有明显疗效，通常意义的序贯治疗为同一种药物剂型的转变[11]，而笔者在治疗蠕形螨阳性玫瑰痤疮中所采用的序贯性治疗为初期口服奥硝唑片以抗蠕形螨、抗炎治疗，根据患者不同的面部状况治疗2～4个疗程（2周/疗程），奥硝唑治疗1周后，给予患者外用重组牛碱性成纤维细胞因子凝胶以修复皮损，共治疗4～8周，可明显改善蠕形螨阳性的玫瑰痤疮患者面部炎性红斑、丘疹、脓疱等症状，但对毛细血管扩张症状无效[12-13]。目前研究对强脉冲光的疗效与玫瑰痤疮致患者面部毛细血管扩张几个因素之间的联系知之甚少，其中包括严重性、年龄、治疗次数及复发率，本文就笔者医院收集的317例患者做回顾性分析，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：收集2010年12月-2019年5月在笔者科室门诊进行诊断、经540nm强脉冲光治疗结束的317例蠕形螨阳性玫瑰痤疮后期皮损患者，皮肤类型均为 Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ型[14]。納入标准：①临床表现符合玫瑰痤疮[15];②年龄18～60岁;③毛囊蠕形螨镜检阳性，根据笔者之前的临床经验，接受以奥硝唑为主的序贯治疗[12-13]（奥硝唑片，0.25克/片，口服0.5克，每天2次;重组牛碱性成纤维生长因子凝胶，21 000IU/5g;300IU/cm2 ，每天2次，奥硝唑治疗1周后，给予患者外用重组牛碱性成纤维细胞因子凝胶，根据患者面部症状共治疗4～8周）后，患者面部丘疹、脓疱、炎性反应等消退，遗留毛细血管扩张症状的后期皮损。排除标准：①患玫瑰痤疮前已有毛细血管扩张者;②患有光敏性疾病、免疫缺陷或使用免疫抑制剂者;③患有糖尿病、恶性肿瘤、癫痫、精神病、严重肝肾或心脏等系统疾病者;④治疗部位有感染性或炎症性疾病者，瘢痕体质者;⑤对奥硝唑及重组牛碱性成纤维生长因子凝胶过敏者;⑥治疗前6个月系统使用维A酸或前3个月外用维A酸类药物者;⑦治疗前2周有日光暴晒史者;⑧孕妇和哺乳期女性;⑨曾用其他方案治疗过面部遗留毛细血管扩张的后期蠕形螨阳性玫瑰痤疮皮损患者。所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方案

1.2.1 仪器和参数：采用以色列飞顿公司生产的复合彩光嫩肤仪“ 飞顿二号”（LovelyⅡ），以4周的治疗间隔用IPL治疗玫瑰痤疮患者3～6次，波长为540nm，光斑尺寸为1.5cm×4cm，能量密度为10～16J/cm2，脉冲宽度为12ms，脉冲间隔10～15ms。

1.2.2 治疗方法：治疗前将IPL冷凝胶均匀涂抹在患者的面部皮肤上，然后采用提前设定好的参数做测试光斑，观察患者对测试光斑的反应，如患者皮肤轻微发红且无异常刺痛及红肿，则可开始治疗，治疗头轻触凝胶，距离皮肤表面1.0～2.0mm，治疗部位与正常皮肤有1.0～2.0mm的重叠。无论病变的大小如何，都采用全面暴露照射治疗来避免治疗后出现的面部色素分布不均匀。治疗终点为扩张的毛细血管基本消失或变暗紫，治疗后，记录参数设置和即时皮肤反应。整个过程每次持续15～20min。

1.2.3 治疗后处理：①治疗后使用医用冰袋冷敷30～60min;②建议患者在治疗后1周内避免热水洗澡和外用化妆品，并在整个治疗期间避免日晒。

1.2.4 不良反应：治疗时局部可能会有轻度灼热感，暂时性的皮肤潮红、皮肤局部水肿、出现小水疱等不良反应，采用带有修复功能的面膜冷敷或用医用冰袋冷敷后2周内可消退，色素沉着斑可在数月内自然消退。

1.3 疗效判定标准[16]：患者每次就诊时均由同一名医师根据不同观察时间点做临床对比，依据四级评分法[17]，由皮肤科门诊固定医师进行毛细血管扩张面积的客观疗效评价（见表1）。根据扩张毛细血管消退程度分为四级：治愈：扩张的毛细血管基本或完全消退≥90%;显效：90%>扩张的毛细血管消退≥60%;好转：60%>扩张的毛细血管消退≥30%;无效：扩张的毛细血管消退<30%。总有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。

1.4 随访

1.4.1 疗效观察：患者每次接受540nmIPL治疗后连续观察皮损变化，并拍照记录。

1.4.2 复发情况观察：患者在疗程结束后观察6个月，每月随访一次，并由专门的医师统计复发人数，纳入数据库中，以便后续进行回顾性研究。

1.4.3 IPL安全性观察：治疗期间，统计患者治疗后出现面部红肿、烧灼感、小水疱等不良反应人数，并给予相应的对症处理。

1.5 统计学分析：使用SPSS 23.0（IBM， Armonk， NY）软件分析系统，患者年龄、治疗次数及皮损面积与疗效的变化关系采用非参数卡方检验进行对比，P<0.05表示差异显著，具有统计学意义。

2  结果

2.1 基本资料：收集的317例接受过奥硝唑为主的序贯治疗后并接受540nmIPL治疗的蠕形螨阳性玫瑰痤疮后期皮损患者，其中女258例（81.38%），男59例（18.62%），年龄18～60岁，平均（38.95±9.75）岁;病程1个月～20年，平均（2.87±3.54）年。

2.2 540nm强脉冲光的疗效与治疗次数的关系：治疗第1次，总有效率为2.84%;治疗第2次，有7例面部毛细血管扩张治愈，总有效率为16.72%;治疗第3次，总有效率为43.22%;治疗第4次，总有效率为68.45%;治疗第5次，总有效率为83.91%;治疗第6次，总有效率为85.17%。根据非参数检验卡方检验结果得到P<0.05，这说明随着540nm IPL治疗次数增加，患者的面部毛细血管扩张疗效会逐渐提高

2.3 540nm强脉冲光疗效与患者年龄的关系：笔者将纳入患者分为四个年龄段，即18～30岁、31～40岁、41～50岁和51～60岁。根据非参数检验卡方检验结果得到P=0.9165。这说明患者的年龄与540nm强脉冲光的疗效无明显相关性。

2.4 540nm强脉冲光疗效与患者毛细血管扩张面积的关系：总有效率随着毛细血管扩张面积增加而逐渐降低，根据非参数检验卡方检验结果得到P<0.05。这说明患者面部毛细血管扩张皮损面积越小，540nm强脉冲光治疗效果越好

2.5 复发：540nm强脉冲光治疗结束后，随访6个月中共复发患者21例，占总例数的6.62%。

2.6 患者不良反应：治疗过程中，共有16例患者出现面部红肿，31例患者面部出现烧灼感，7例患者面部出现小水疱。红肿、烧灼感、小水疱在2周内冰敷自然消退。4例患者出现色素沉着斑，并在4个月内自然消退。

2.7 典型病例：患者，44岁，女性，因“面部反复红斑丘疹伴痒2年”就诊，毛囊蠕形螨镜检阳性。

3  讨论

NRSEC[18]将玫瑰痤疮分为四型：红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、肥大增生型和眼型，且不同类型之间可以相互重叠[19]。其中，红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮是最常见的类型，毛细血管扩张也是很多面部皮肤病的共同临床症状之一，红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮最初表现为双面颊部阵发性潮红，此后逐步出现持续性红斑及毛细血管扩张。面颊部常伴有不同程度的干燥、灼热、刺痛及瘙痒感[19]，这与经奥硝唑为主的治疗方案后遗留的毛细血管扩张面部临床表现类似，即持续性红斑及毛细血管扩张，但经奥硝唑为主序贯性治疗后的玫瑰痤疮后期皮损患者面部瘙痒、干燥、刺痛感得到明显缓解。近年来，因为不规范的护肤以及长期外用激素制剂等，导致继发性毛细血管扩张症的发病率呈逐年上升趋势。

玫瑰痤疮的病因复杂[20-21]，近期与蠕形螨感染相关的玫瑰痤疮文献报道逐年增多[22]。引起毛细血管扩张的原因也有很多，其病理生理过程主要是多种因素作用下，面部毛细血管的血流量增加从而出现一过性潮红症状，后期血管出现病理性的增粗和扩张，出现持续性潮红斑[21]，目前，毛细血管扩张症可分为原发性和继发性，后者有时归因于面部疾病，如：玫瑰痤疮[23]，因此，治疗的第一步应该是确定并解决原发性因素或继发性因素。本研究所探讨的面部毛细血管扩张症与玫瑰痤疮相关，在治疗上首先要缓解玫瑰痤疮的面部症状。

笔者之前的临床试验发现[12-13]，以奥硝唑为主的抗蠕形螨序贯治疗方法对蠕形螨阳性的玫瑰痤疮有确切的治疗效果，并且表明蠕形螨感染可引起瑰痤疮。由于抗蠕形螨治疗消除了玫瑰痤疮相关毛细血管扩张的诱发因素，对红斑、丘疹、脓疱等炎性症状改善显著，但对玫瑰痤疮患者治疗后期的毛细血管扩张症状无明显疗效。目前，针对毛细血管扩张的治疗方法有药物、冷冻、强脉冲光、激光和微创手术等[5-7]。有文献报道[9]0.03%酒石酸溴莫尼定凝胶为外用收缩面部毛细血管的药物，但该药物对红斑的改善为暂时性抑制。事实证明，染料激光、强脉冲光、Nd：YAG激光等可用于改善红斑和毛细血管扩张症状，既安全又有效，是目前公认的治疗方法[24]。笔者发现，在采用540nmIPL治疗已发生毛细血管扩张的玫瑰痤疮患者中，有部分患者皮损可继发加重，但这种加重是可控的。

目前，治疗面部血管疾病常用的波长为560nm、570nm及590nm的强脉冲光，但是针对540nm強脉冲光治疗面部血管疾病的文献较少。540nm强脉冲光是540～950nm的宽光谱，LovelyⅡ中540nm波长的强脉冲光通过穿透表皮真皮至扩张的毛细血管内部，其激发的光线波长与氧和血红蛋白特征性吸收峰值542nm相匹配，从而被血红蛋白吸收，通过光凝固原理致扩张血管内氧和血红蛋白凝固并形成血栓，血栓形成使扩张的毛细血管闭塞直至消失[25-26]，并对黑素细胞和周围邻近组织的损伤小[27]，在治疗玫瑰痤疮毛细血管扩张的同时，真皮层内成纤维细胞被IPL产生的热效应刺激从而转化为纤维细胞，并促进胶原细胞分泌胶原蛋白[28]，使内胶原量增加（包括Ⅰ型和Ⅲ型胶原），并且能调节局部免疫反应，从而使皮肤收缩、紧致，质地改善[25]，达到缓解玫瑰痤疮患者面部干燥紧绷症状，可有效消除玫瑰痤疮患者面部细小皱纹。近几年有报道称[29]，强脉冲光会导致蠕形螨阳性玫瑰痤疮面部症状加重，所以前期的奥硝唑抗蠕形螨治疗是有必要的。

与玫瑰痤疮相关的毛细血管扩张症治疗中常用的两种方法为染料激光和强脉冲光，染料激光和强脉冲光相比，强脉冲光具有光斑大、快速和患者容易接受的优点，尽管在用于治疗某种类型的皮肤病变时它可能不如染料激光那样有效，但作为具有长脉冲宽度的复合光，强脉冲光除有减少色素沉着和毛细血管扩张的作用外，还有消除细小皱纹以及平滑和紧致皮肤的作用，这在玫瑰痤疮患者后期的治疗中尤为重要。因强脉冲光的不良反应少，皮肤覆盖率高，从而缩短了玫瑰痤疮患者的治疗时间，大大提高了玫瑰痤疮患者的依从性[30]。笔者观察到在整个疗程结束后，随访6个月期间共有4例患者面部出现色素沉着斑，占总人数的1.26%。国内刘丽红等[27]采用540nm强脉冲光治疗59例毛细血管扩张患者均未出现色素沉着斑，这可能与笔者治疗的人数基数高和甘肃的地理因素有关。

本回顾性研究中分别对患者治疗次数、患者年龄、毛细血管扩张面积三个变量与540nm强脉冲光的疗效进行分析，并得出经过奥硝唑序贯治疗方案后采用540nm强脉冲光治疗毛细血管扩张，治疗第6次后总有效率为85.17%。一项30例经强脉冲光联合微波凝固联合治疗毛细血管扩张型及丘疹脓疱型玫瑰痤疮的研究[31]，强脉冲光治疗的总有效率为83.3%，这与本文得出的结论类似，在一项1 036例痤疮印迹的回顾性分析中表明[32]：随着强脉冲光治疗次数增多，疗效越好，这同样与本文得出的结论相同，所以在治疗玫瑰痤疮后所出现的毛细血管扩张问题，采用540nm强脉冲光治疗的次数越多，疗效越好，并且长期采用强脉冲光治疗可以达到面部年轻化的效果。

本回顾性研究纳入的患者年龄为18～60岁，平均年龄为（38.95±9.75）岁，根据非参数检验中卡方检验结果得到P=0.9165，即年龄与540nm强脉冲光疗效之间并没有统计学意义，针对于其他年龄段是否出现疗效差异还需要进一步研究。在近期韩国一项病例数为50例的毛细血管扩张型玫瑰痤疮患者中，采用IPL治疗后，得出IPL的疗效与年龄相关，并且在小于40岁的年龄段人群中疗效比大于40岁年龄段的人群要好[33]。但在国外，Schroeter等[34]对60例玫瑰痤疮患者进行了IPL治疗，这项研究中患者的平均年龄为44.2岁（32～67岁），Pearson相关性的P=0.719，因此，得出年龄与IPL疗效之间的相关性在统计学上不相关。另外，Campolmi等[25]对63例血管性疾病患者进行了IPL治疗，其中患者的平均年龄为51.5岁（28～75岁），并根据年龄（20～39/40～59/68～73岁）分为三组，评估疗效方式为：轻度好转，中度好转或明显改善，分析显示，这三个年龄组之间的疗效没有差异。这与本文得出的结论一致，所以，IPL治疗玫瑰痤疮毛细血管扩张的疗效与年龄之间是否相关，还需要更多的科学验证。

本回顾性研究得出的第三个结论为患者的毛细血管扩张面积与540nm强脉冲光的治疗效果成反比关系。目前，国内在强脉冲光治疗毛细血管扩张症的疗效分析研究中[27，35]，一项病例数为108例，另外一项病例数为59例，针对于强脉冲光治疗效果与毛细血管的严重程度得出一致的结论，即对于轻度及中度面部毛细血管扩张症患者，强脉冲光的治愈率均可达100%，并且在其中一项研究中明确表明，毛细血管扩张皮损的面积越小强脉冲光的治疗效果越好;本回顾性研究得出轻度患者治疗总有效率可达97.65%，中度患者治疗总有效率为86.33%，这与本文得出的结论类似;针对轻度患者的总有效率未达到100%，可能因素如下：①虽然针对的都是面部毛细血管扩张，但笔者所分析的为蠕形螨阳性玫瑰痤疮所继发的毛细血管扩张症，其他现有研究中所针对的是原发性毛细血管扩张症，这可能是造成轻中度患者治疗效果未达到100%的原因，但国内针对强脉冲光治疗玫瑰痤疮严重程度的回顾性研究暂缺;②本回顾性研究中所采用的强脉冲光参数与现有文献中不同;③强脉冲光治疗价格昂贵，有部分患者治疗多次后可能有经济负担停止了继续治疗;④强脉冲光的治疗效果除了客观的疗效评价外还可能与患者自身满意度相关。总而言之，本研究所针对的蠕形螨阳性玫瑰痤疮后期遗留毛细血管扩张皮损中，患者皮损面积越小，治疗效果越好。

在针对毛囊蠕形螨阳性玫瑰痤疮患者的后期治疗中，笔者在前期临床基础上使用540nmIPL繼续治疗玫瑰痤疮患者的毛细血管扩张症状，患者面部的毛细血管扩张和肤质均有明显改善，且可降低玫瑰痤疮患者的复发率并具有一定的安全性，其疗效随着治疗次数的增多更确切，并且患者面部毛细血管扩张症状越轻疗效越明显，而疗效与患者年龄并无明显相关。

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[收稿日期]2020-03-13

本文引用格式： 张剑虹，吴岚曦，周楠，等.强脉冲光治疗蠕形螨阳性玫瑰痤疮后期皮损回顾性分析[J].中国美容医学，2021，30（4）：36-41.