Q开关1 064nm Nd:YAG 激光联合纳晶微针治疗黄褐斑疗效分析

熊友华 邓映 杨洪秋 杜宇

[摘要]目的：探究Q开关1 064nm Nd：YAG激光联合纳晶微针治疗黄褐斑的疗效及安全性。方法：选取2017年9月-2019年9月于笔者科室就诊的86例黄褐斑患者，随机分为治疗组（n=43）和对照组（n=43）。治疗组：采用Q开关1 064nm Nd：YAG激光联合纳晶微针导入氨甲环酸注射液治疗;对照组：采用Q开关1 064nm Nd：YAG激光治疗，每次治疗间隔2周，4次为1个疗程，两组均治疗2个疗程。治疗结束后比较两组MASI评分、临床疗效、满意度及不良反应发生率，随访12周观察复发率。结果：治疗组MASI评分降低、有效率以及满意度均高于对照组，治疗组不良反应发生率、复发率均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：Q开关1 064nm Nd：YAG激光联合纳晶微针导入氨甲环酸治疗黄褐斑较单独使用激光治疗效果好，不良反应发生率低，患者满意度高，值得临床推广应用。

[关键词]黄褐斑;Q开关1 064nm Nd：YAG激光;纳晶针;氨甲环酸;联合治疗

[中图分类号]R758.4    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）04-0022-04

Clinical Observation on the Treatment of Melasma with Q-switch 1 064nm Nd：YAG Laser and Nanocrystal Microneedle

XIONG You-hua，DENG Ying，YANG Hong-qiu，DU Yu

（Medical Cosmetology Center，Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，Southwest Medical University，Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the effects and safety of Q-switch 1 064nm Nd：YAG laser combined with nanocrystal microneedle in treatment with melasma. Methods 86 patients with melasma in our hospital from September 2017 to September 2019 were selected and randomly divided into treatment group （n=43） and control group （n=43）. The control group were applied Q-switch 1 064nm Nd：YAG laser， and the treatment group were applied Q-switch 1 064nm Nd：YAG laser combined with nanocrystal microneedle. nanocrystals were used to assist transdermal administration of tranexamic acid injection. Each treatment interval was 2 weeks， 4 times as a course of treatment， and the two groups were applied for 2 courses. The MASI scores， clinical efficacy， patient satisfaction and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups， and follow up for 12 weeks to observed the recurrence rate after treatment. Results The decrease of MASI scores， effective rate and satisfaction in the treatment group were all higher than those in the control group， while the incidence and recurrence rates of the adverse reactions were lower than the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Q-switched 1 064nm Nd：YAG laser combined with nanocrystal microneedle infusion of tranexamic acid in the treatment of melasma was more effective than laser treatment only，with less adverse reactions， and the patients satisfaction was higher，and was worthy of clinical promotion and application.

Key words：melasma;Q-switch 1064nm Nd：YAG  laser;nanoneedle; tranexamic acid; combined therapy

黃褐斑是一种获得性、慢性损容性皮肤疾病，具有难根治、易复发的特点，常见于育龄期女性，表现为边界清楚、面积大小不一的淡褐色至深褐色斑片，一般对称性分布于前额、面颊、鼻梁及口周等部位，无自觉症状，俗称为“蝴蝶斑”[1]。其常见诱因包括妊娠、口服避孕药、日光照射、某些药物的光毒性、内分泌失调及心理压力等，目前常用的临床治疗手段包括系统口服药物、局部外用药物、光电治疗、化学换肤及中医中药等[2]。大量临床实验证实，Q开关1 064nm激光及氨甲环酸治疗黄褐斑有效[3-6]。为探寻一种更有效、安全的治疗方案，本研究运用Q开关1 064nm Nd：YAG激光联合纳晶微针导入氨甲环酸治疗黄褐斑，并评估其疗效、患者满意度、不良反应及疾病复发率，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：收集2017年9月-2019年9月笔者医院收治的86例黄褐斑确诊患者，均为女性，年龄25～57岁，平均年龄（41.79±8.47）岁;病程2～24年，平均病程（8.37±3.97）年。将患者随机分为单独使用Q开关1 064nm掺钕钇铝石榴石激光治疗的对照组（n=43）及使用Q开关1 064nm掺钕钇铝石榴石激光联合纳晶微针导入氨甲环酸治疗的治疗组（n=43）。治疗前与患者沟通治疗方案及注意事项，并签署知情同意书，告知其治疗后注意事项。两组患者年龄和病程等一般资料比较，无显著性差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合黄褐斑临床诊断标准 （2003年修订稿）[9];②签署知情同意书且能按时来院治疗;③近期无生育计划，能坚持完成整个疗程，具有较高的依从性;④治疗及随访期间未同时进行其他疾病的治疗。

1.2.2 排除标准：①6个月内曾口服或外用维A酸、激素类、氨甲环酸等药物;②患有其他类型皮肤病，例如：光敏性疾病、特应性皮炎、Riehl黑变病等;③妊娠期女性或合并严重心脑血管、肝脏、肾脏疾病;④近3个月曾使用过激光、强脉冲光、化学剥脱剂系统治疗黄褐斑者。

1.3 方法

1.3.1 设备及药物：治疗仪器：①激光治疗仪器：Q开关1 064nm 掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）激光治疗仪（产自Focus Medical LLC公司），波长为1 064nm，光斑直径8mm，频率5～10Hz，能量为1～3J/cm2。纳晶设备：纳晶纳米晶片促渗仪（苏州纳通生物纳米有限公司），晶片型号选用低晶;②治疗药物：氨甲环酸注射液 （湖南洞庭药业股份有限公司），10ml：1.0g。

1.3.2 治疗方法：治疗前嘱患者清洁面部皮肤，并进行VISIA检测，评估患者面部皮损情况，保存患者正面及左右侧面部（45°）照片存档（均在同一光线下进行）。每次治疗结束后面部连续5d使用医用修复敷料，整个疗程期间做好物理及化学防晒。每2周治疗1次，4次/疗程，共治疗2个疗程。

Q开关1 064nm Nd：YAG 激光治疗：嘱患者平躺于治疗床上并闭眼，专用皮肤黏膜消毒液消毒全面部，予以无菌纱布遮盖患者眼部，治疗时保持治疗头与患者皮肤垂直，距离皮面1～2cm。根据患者皮肤类型、皮肤颜色深浅、皮损分布情况选择治疗参数，首次治疗时从低密度开始，根据患者皮肤反应情况及患者自身耐受度，调整治疗参数，全面部重复2～3次后，根据皮肤反应情况终止治疗（患者面部皮肤温度达到38℃～40℃，面部微红时即立即停止）。

纳晶微针治疗方法：每次Q开关Nd：YAG激光治疗后立即将10%氨甲环酸注射液涂抹于面部，启动促渗仪，操作时晶片与皮面垂直，运用滑动和点提的方法于面部重复治疗，直至氨甲环酸注射液基本吸收。

1.4 疗效判定及标准

1.4.1 黄褐斑面积和严重指数（MASI）[8-9]：从宏观角度，根据黄褐斑皮损的面积（A）、颜色深度（D）以及色斑颜色均一性（H）对患者的皮损情况进行定量评估。评判标准：①皮损颜色深度（D）+顏色均匀性（H）评分：分别为0分（无），1分（轻度），2分（中度），3分（重度），4分（极重度）;②黄褐斑面部皮损面积可分为前额（F）30%、右面颊部（MR）30%、左面颊部（ML）30%、颏部（C）10%四个部分。根据皮损分布在四个区域的比例进行评分（A）：分别为0分（无），1分（<10%），2分（10%～29%），3分（30%～49%），4分（50%～69%），5分（70%～89%），6分（≥90%）。

MASI=F[0.3A（D+H）]+ C[0.1A（D+H）]+ ML[0.3A（D+H）]+MR[0.3A（D+H）]。黄褐斑患者MASI评分总积分在0～48之间，MASI评分值与病情严重程度成正比。本实验由3位主治及以上皮肤科医生进行评判，分别在第1次治疗前，第1个疗程结束后及第2个疗程结束后进行MASI评分。

1.4.2 临床疗效判定[7-8]：无效：①色斑颜色变化不显著，皮损面积消退0～30%;②MASI评分较治疗前下降<30%;好转：①色斑颜色稍变淡，皮损面积消退30%～60%;②30%≤MASI评分较治疗前下降<50%;显效：①色斑颜色明显变淡且皮损面积消退60%～90%;②50%≤MASI评分较治疗前下降<80%;基本治愈：①色斑颜色基本消失且皮损面积消退90%～100%;②MASI评分较治疗前下降≥80%。总有效率= （基本治愈+显效） 例数/总例数×100%。

1.4.3 满意度评估：两个疗程结束后，患者根据自身疗效情况填写满意度评估表进行满意度调查，包括非常满意、满意、一般、不满意四个选项。满意率=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.5 不良反应：①严重不良反应：色素沉着、色素脱失、皮下出血、皮疹、水疱等;②一般不良反应：皮肤红斑、刺痛、干燥、脱屑等。整个治疗过程中有以上情况发生均应纳入。

1.6 复发情况：随访12周后根据患者皮损情况判断是否复发。

1.7 统计学分析：数据均采用SPSS 17.0软件处理，计量资料以x?±s表示，计数资料以率（%）表示。一般资料采用成组设计两样本均数比较的t检验;MASI评分组间比较采用t检验，组内比较采用ANOVA检验中LSD法及SNK法;疗效及总满意率比较采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 临床疗效：两组患者临床疗效与治疗前比较，治疗组总有效率（90.70%）远高于对照组（74.41%）（χ2=4.430，P<0.05），具有统计学意义，见表2。患者治疗后皮肤色泽变亮，更光滑细腻，肤色更均匀。面部皮损面积减少、颜色变淡。

2.2 MASI评分：两组患者治疗前MASI评分比较，差异无统计学意义（t=0.499，P>0.05），治疗8次结束后，治疗组MASI评分由（13.76±3.88）分降至（3.73±1.29）分，对照组MASI评分由（13.35±3.63）分降至（4.60±2.02）分，2个疗程后MASI评分治疗组下降幅度均大于对照组（t=-2.23、-2.40，P<0.05），MASI评分组内两两比较均P<0.001，差异具有统计学意义

2.3 满意度评价：两个疗程治疗结束后治疗组患者主观总满意率为93.02%，对照组总满意率为74.42%，治疗组患者满意率明显高于对照组

2.4 不良反应：整个治疗过程中两组患者均未出现皮肤色素脱失、出血、水疱等不良反应。其中治疗组有1例患者在治疗后出现皮肤红肿。对照组治疗过程中有3例患者出现色素沉着，2例患者治疗后出现皮肤干燥、发红。

2.5 随访观察：经过12周随访，治疗组43例患者，42例黄褐斑未复发且表示对治疗效果满意，1例患者自诉皮损较前加重，追问其原因为旅游时未注意防晒;对照组43例患者，7例患者诉皮损颜色较前加深，其中追问有2例患者自诉精神压力大、睡眠质量差。治疗组复发率为2.33%，明显低于对照组的16.27%（χ2=4.96， P<0.05），差异具有统计学意义。

3  讨论

黄褐斑是一种对称的获得性色素增加性皮肤病，主要表现为面部浅棕色到深棕色的斑点和斑片。病损主要累及患者的前额、颧骨、鼻梁和下巴。常见于肤色较深、Fitzpatrick皮肤类型为IV～V型的育龄期女性。这种外观给患者造成了明显的心理压力，降低了其生活质量[10-11]。黄褐斑的发病机制尚不完全清楚，目前认为最可能是由于激素失衡导致黑素细胞活性增加所致，激光已被证实是一种有效的治疗黄褐斑的方法，不同的光电疗法如强脉冲光（IPL）、染料激光（510nm）、Q开关翠绿宝石激光（755nm）和Q开关红宝石激光（694nm）都被用于治疗黄褐斑，其中大光斑、低能量的Q开关1064nm激光应用较为普遍[12]。

已有研究显示Q开关1 064nm Nd：YAG 激光能利用选择性光热作用和瞬间爆破原理，作用于机体的黑色素、血红蛋白等靶物质时被靶物质瞬间吸收，在病变组织处形成高能量密度的超脉冲，使位于表皮层、真皮层的黑素细胞色素颗粒迅速膨胀裂解，形成细小的色素颗粒或碎屑被人体的巨噬细胞吞噬产生巨噬细胞反应，最后色素碎屑经皮肤和肾脏排出体外，从而达到色斑减轻、消退的效果[13-14]。Q开关1 064nmNd：YAG激光波长长穿透度深，离黑色素吸收峰远，被正常表皮吸收少，调Q激光能在几乎不造成皮肤正常组织损伤的前提下分解色素颗粒，但也有研究表明黄褐斑的黑素细胞状态活跃，高能量的1 064nm激光引起炎症后色素沉着、色素减退的概率非常高[15]。因此，在使用Q开关1 064nm Nd：YAG 激光治疗黄褐斑的同时，可联合外用或内服药物辅助治疗，起到抑制黑色素形成，降低不良反应发生率，减少复发，提高患者满意度的作用[17]。氨甲环酸是一种纤溶酶抑制剂，是目前最重要的治疗黄褐斑的药物之一，其药理作用为抑制纤溶酶活性，下调黑素细胞中酪氨酸酶的活性，减少黑色素产生，具有抗变态反应、止血及消炎的作用[14]。可见氨甲环酸与调Q激光联用可减少激光术后引起炎症后色素沉着等不良反应的风险。目前，已有多篇文章[6，8，18-19]支持氨甲环酸联合激光治疗黄褐斑的疗效优于单独使用激光治疗，口服氨甲环酸片、水光或滚轮微针导入氨甲环酸注射液联合Q开关1 064nm Nd：YAG激光治疗黄褐斑都得到了较好的疗效，但在临床工作中一部分患者因工作、痛域过低等自身原因无法接受滚轮微针、水光等创伤性治疗，一部分患者因口服氨甲环酸后出现月经量减少、乳房胀痛、月经紊乱及腹痛等不适无法坚持长期服药。张金娥等[20]通过纳晶微针导入氨甲环酸治疗黄褐斑得到了确切疗效且安全性高，研究表明纳晶微针是由纯度高达99.9999%的单晶硅制成，直径仅有头发的1‰，能在短时间内打开许多皮肤表面的微细孔道，可促进大分子和纳米颗粒药物的透皮吸收，并且该通道可在20min内自动关闭，相比传统微针损伤更小、无痛，安全性更高，应用更简便[21]。故为了提高患者依从性、满意率、疗效以及减少复发率、不良反应等，笔者科室选用纳晶微针导入氨甲环酸注射液联合Q开关1 064nm Nd：YAG激光对患者进行治疗。

本研究通过设立对照组，观察患者加用纳晶微针导入氨甲环酸对临床疗效、MASI评分、患者主观满意度以及复发率的影响。治疗1个疗程和2个疗程后，治疗组MASI评分分别为（7.26±2.34）分、（3.73±1.29）分，明显低于对照组（8.63±3.28）分、（4.60±2.02）分，组内及组间差异均具有统计学意义（P<0.05）。研究结果显示治疗组有效率及患者主观满意率均高于对照组，不良反应发生率低，安全性高。但本研究仍存在很多不足，比如样本量不够大、对照组设立不够多、随访时间不够长等问题，需要进一步研究。

综上所述，黄褐斑病因复杂，其治疗是一个长期而渐进的过程，很难通过单一的方法取得理想的治疗效果，在Q-开关1 064nm 掺钕钇铝石榴子石（Nd：YAG）激光治疗后立即应用纳晶微针导入氨基环酸是一种理想的治疗黄褐斑的手段，可缩短患者治疗周期，提高患者依從性及满意度，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2020-05-27

本文引用格式： 熊友华，邓映，杨洪秋，等.Q开关1 064nm Nd：YAG 激光联合纳晶微针治疗黄褐斑疗效分析[J].中国美容医学，2021，30（4）：22-26.