自体肋软骨“瓦合支架法”在鼻综合整形术中的应用效果研究

崔正军 孟庆鹏 王晓博 孙佳琳 Imran KHAN 杨森 池凯

[摘要]目的：研究自体肋软骨“瓦合支架法”在鼻综合整形术中的临床应用效果。方法：纳入158例实行鼻综合整形术的就医者，选取右侧第7肋内侧部分肋软骨作为鼻中隔延伸移植物（Septal extensional graft，SEG）、鼻小柱支撑移植物（The nasal columella support graft，STRUT），按照“瓦合支架法”塑造鼻形，收集術前、术后鼻部照片，测量鼻部形态数据，行统计学处理。结果：153例就医者术后愈合良好，无鼻部形变，歪曲，鼻形态明显改善;5例出现切口感染。鼻宽/鼻高、鼻根宽/鼻高及鼻根高/鼻高术前术后比较差异无统计学意义（P>0.05）;鼻尖高/鼻高及鼻背长/鼻高较术前有所改善，差异有统计学意义（P<0.05）。就医者满意度为94%。结论：自体肋软骨“瓦合支架法”在鼻综合整形术中的应用对于抬高鼻尖、延长鼻背、改善鼻部整体美学形态及减少术后并发症均有明确的改善效果。

[关键词]瓦合支架法;自体肋软骨;鼻综合整形术;鼻形态

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）04-0008-04

Study on the Application Effect of Autologous Costal Cartilage “Tiling Stent Method” in Comprehensive Rhinoplasty

CUI Zheng-jun1，MENG Qing-peng2，WANG Xiao-bo1，3，SUN Jia-lin1，4，Imran KHAN1，

YANG Sen5，CHI Kai6

（1.Department of Burn and Reconstruction Surgery，the First Affiliated Hospital of the Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，Henan，China;2.Zhengzhou Dilaimei Plastic Surgery Hospital，Zhengzhou 450000，Henan，China;3.Department of Medical Cosmetology，the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，Henan，China;4.Department of Burns and Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471000，Henan，China;5.Zhengzhou Meilizhixing Medical Outpatient Department，Zhengzhou 450000，Henan，China;6.Zhengzhou Zhenyan Medical Cosmetology Outpatient Department，Zhengzhou 450000，Henan，China）

Abstract： Objective  Study the clinical application of autologous costal cartilage “tiling stent method” in comprehensive rhinoplasty. Methods  A total of 158 cases of beauty seekers undergoing comprehensive rhinoplasty were included. The right 7th medial costal cartilage was selected as the nasal septal extensional graft （SEG）， and nasal column support graft （STRUT）. The nasal morphology was modeled according to the “tiling stent method”， and the nasal photos of the preoperative and postoperative view were collected， and the nasal morphology data was measured and statistically processed. Results  The wound healed well in 153 patients， without nasal deformation and distortion. Their nasal morphology has been improved. But 5 cases had incision infection. There was no significant difference in nasal width/height， nasal root width/height and nasal root height/height before and after operation（P>0.05）. The nasal tip height / nasal height and nasal back length / nasal height were improved compared with those before operation， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction of the patients was 94%. Conclusion  The application of autologous costal cartilage “tiling stent method” in rhinoplasty has clear effects on raising the tip of the nose， prolonging the nasal dorsum， improving the overall aesthetic shape of the nose and reducing postoperative complications.

Key words： tiling stent method; autogenous costal cartilage; comprehensive rhinoplasty; nasal morphology

鼻中隔，耳软骨，肋軟骨是整形外科界公认的三大自体软骨供区。相比于白种人，黄种人的鼻中隔比较小，难以保证手术需求[1]，并且鼻中隔缺失导致的并发症常令就医者痛苦不堪[2]。由于耳软骨硬度和量的有限，很难被雕刻成合适鼻长的支架，仅用作鼻尖支架[3]。因此在鼻综合整形术中为了提升鼻部整体形态，并且更持久，常常选用支撑力度更强、供应量较多的自体肋软骨作为STRUT和SEG。经过长期的临床尝试和总结，笔者应用“瓦合支架法”来搭建自体肋软骨，可明显提升鼻形态，增强支架的稳定性，减少鼻中隔损伤，防止术后歪鼻。

1  资料和方法

1.1 临床资料：随机选取2013年-2018年的158例行鼻综合整形术的就医者既往术前和术后照片资料，并采用Photoshop 2019将图片资料转化为数据资料。158例就医者均为女性，年龄22～28岁，平均年龄23.5岁，平均随访时间1年，已排除失访、资料信息不全者。就医者均对自己的鼻部形态不满意，且都有程度各异的鼻尖突出度不够、鼻根高度不足、鼻背长度不够等问题;均为单纯美容性手术，采取自体肋软骨“瓦合支架法”塑造鼻形。

1.2 手术方法：就医者取平卧位，修剪鼻毛，用绷带固定头发。标记鼻小柱倒“V”形切口线，碘酊固定标记线。插管全麻，碘伏常规消毒，包括鼻腔、口腔前庭、双侧耳廓。铺无菌巾单，贴眼膜保护眼球。常规局部浸润麻醉，浸润范围包括鼻柱基底、鼻尖、经鼻前庭鼻背及鼻根。在鼻小柱中下1/3处作倒“V”形切口，切开鼻小柱皮肤黏膜，并在鼻前庭外侧软骨下缘分离切开。以鼻部钝剪贯穿鼻小柱双侧切口。用小弯剪沿鼻柱倒“V”形切口剪开，再用双齿拉钩拉开鼻小柱。沿着鼻背外侧软骨骨膜进行钝锐性分离，充分暴露术野，止血。将鼻骨剥离子插入键石区骨膜向上分离，制备好鼻背腔隙备用。小弯剪刀锐性分离暴露出鼻中隔背侧端和尾侧端。取右侧第7肋软骨，切取长约4.0cm、宽约1cm、厚约5mm大小的肋软骨，将肋软骨沿长轴切成片状，设计成长短不等的四片（红、黄、蓝、绿，见图1）。同时切取适量肋软骨膜备用，浸泡生理盐水中备用。取两片肋软骨片作为鼻小柱支撑移植物（黄、绿），用5-0 PDS线缝合固定在鼻中隔尾侧端，两片肋软骨片（红、蓝）作为鼻中隔延伸移植物，用5-0 PDS线缝合固定在鼻中隔背侧端，两者相交固定于合适点位，形成新的鼻尖表现点（见图2～4）。修整鼻尖，将鼻翼软骨穹隆部缝合固定在肋软骨支架顶部，并在双侧穹窿处作贯穿缝合，再将制备好的肋软骨膜缝合固定在鼻尖，进一步提高鼻尖高度并达到理想的鼻尖表现点。将雕刻好的假体置入鼻根及鼻背预先分离好的腔隙中，调整假体的厚度、宽度、长度，观察鼻尖与鼻梁比例并调整至形态满意为止，充分止血，关闭鼻部切口。鼻柱皮肤切口用5-0尼龙线间断缝合，鼻前庭黏膜切口用6-0可吸收线间断缝合，鼻部创腔放置引流管1根。用3M纸胶带进行鼻背部的固定，再使用热塑夹板固定。PVP棉填塞鼻腔并用庆大霉素注射液注射膨胀。手术完成，术后就医者返回病房，生命体征平稳。

1.3 数据采集：采用Photoshop 2019测量不同体位下，同一个人，同一张照片中，相关长度指标，并求出其比例。由于拍摄距离远近而造成的长短差异，无法单纯比较距离指标。但无论拍摄远近，同一人的鼻部比例指标是不变的。

1.4 统计学分析：计量资料以x?±s表示。采用SPSS Statistics 23进行两配对样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

153例就医者术后愈合良好，无支架偏斜或暴露，无鼻中隔软骨软化塌陷。5例出现切口感染，术后给予抗感染及定期换药等对症治疗后，已痊愈。鼻宽/鼻高、鼻根宽/鼻高及鼻根高/鼻高术前术后比较差异无统计学意义（P>0.05）;鼻尖高/鼻高及鼻背长/鼻高较术前有所改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。术后平均随访时间1年，鼻形态均较术前有明显改善。就医者满意度94%。

3  讨论

不同种族间的鼻子形态不同，McKinney等[4]的研究发现，白种人的鼻长度/鼻背长度/鼻根高度的均值比例为2：1：0.75，而亚洲的比例为2：0.61：0.28[5]。亚洲人的鼻形态特点通常为：鼻基底较宽，鼻唇角呈锐角，鼻背低平，鼻小柱短小，鼻尖呈球根状，双鼻孔开口稍外[6]。现代鼻整形理念及技术源自西方，由于东西方人种的不同，白种人与黄种人解剖结构也有所不同，源自西方的理念与技术必须重新探索、重新认识、重新调整方能适应黄种人。

为了提升鼻部形态，整形外科医生们在填充材料的选择上，通常选用来源于自体[7]、同种异体、人造方向、组织工程方向。其中自体来源的材料被广泛接受，可用作评价其他填充材料特点的参照对象。自体来源材料主要选用肋软骨[8]，鼻中隔软骨，耳软骨[9]。对于鼻背以及鼻尖的提升，肋软骨是最佳选择。相比于其他两种，肋软骨的可取量充足，有足够硬度来支撑鼻部形态，并且不会出现机体的排斥反应[10]，术后也不会出现鼻背透光现象。

在鼻综合术中肋软骨的处理方法，主要分为两种，一种是“搭积木”法，另一种是“碎软骨法”。前者是将肋软骨整体雕刻或者切成长条状、片状，然后根据每个就医者的鼻部基础形态搭建支架。而后者是将肋软骨切成块状，颗粒状，甚至压碎软骨等。本文中所介绍的“瓦合支架法”即属于前者。

经过总结既往手术技巧，从长期临床实践中发现，“瓦合支架法”在肋软骨支架搭建方法中最稳定，通过交错瓦合，互为支撑，结构合理。四片肋软骨支架宽度一致（设为W），且作为STRUT的黄绿两片肋软骨长度差值、作为SEG的红蓝两片肋软骨长度差值，均为W。当四片肋软骨拼接成型后，蓝色支架可以支持红黄之间的对接面，黄色支架可以支持蓝绿之间的对界面，相互支撑，从而减少术后鼻子左右歪斜的风险。

此方法的优势：①该方法搭建的支架，对鼻中隔依赖性小，肋软骨支架与鼻中隔重叠少，鼻中隔分离少，使鼻中隔获得了最大的保护，避免了术后鼻中隔大面积的软化与吸收;②不需要破坏鼻中隔软骨及耳软骨，一种材料即可满足手术需求;③瓦合式肋软骨支架相对适应证广泛，初鼻整形、修复鼻整形、歪鼻矫正等都可以应用该方法。灵活多变，通过调整STRUT与鼻前棘的关系实现鼻小柱及全鼻长度的改变;通过调整STRUT的长度改变鼻尖的高度、延长鼻中隔尾侧端;通过调整STRUT与面部水平面的角度完成鼻尖表现点的上旋与下旋;通过调整SEG与面部水平面的角度和SEG背部的弧度来调整鼻尖、鼻背、鼻根三者之间的关系，进而和谐整个鼻部的形态;④机械设计中，结构越复杂、零部件越多、故障率越高。四片肋软骨瓦合式搭建，支架构成的各部分兼有多种功能，没有或尽量减少辅助部件，这一结构符合机械设计原则，因此稳定而且牢固;⑤从力学角度讲，三角形结构最稳定。该成型的支架就能够与支撑平面之间形成稳固的三角形。不仅如此，以往的“2+1”等方式，SEG与STRUT之间多数是通过缝合的方式固定。本文所述方法，除了缝合的固定，也有结构优势，四者之间能够相互依靠，相辅相成，从而更加稳定。

鼻背部采用的假体，可选用硅胶或者其他材料[11]。该假体的置入主要是为了增加鼻背皮肤触感的流畅度，因此雕刻后的厚度较薄。对本文所研究的数据比例不会造成过大影响。鼻尖部采用软骨膜“帽”同样是为了增加流畅感，自然状态下软骨膜靠周围组织液营养，易于成活，同时由于质地柔软也能够缓冲鼻尖张力。不宜采用“盾牌”来保护鼻尖。

上述方法是在大量良好实践基础上形成的成熟技巧，但也存在缺点：①术后鼻小柱偏硬，鼻头偏硬。这是由肋软骨材料的特性决定的[12]。但这只是短期缺点，经过1～2年的恢复，鼻部触感会逐渐变软，接近正常人的硬度;②需要额外切口，因为所用材料主要为肋软骨，需要取肋。术后胸部取肋区会有瘢痕形成可能。

以最简单的术式、最小的创伤、做到就医者满意，是鼻整形医生追求的目标。医美医生是将就医者的要求转变成技术，然后还给就医者。未来综合隆鼻技术的应用趋势：理性化、简单化、精准化、个性化。自体肋软骨“瓦合支架法”正是遵循了该理念。经长期跟踪随访观察得出结论，该方法临床应用于鼻整形，表现出稳定、牢固、适应性强，对鼻中隔依赖性小，创伤小的特点，符合医学要求。

[参考文献]

[1]饶青锋.自体鼻中隔软骨与筛骨垂直板复合体在短鼻畸形鼻整形术中的应用研究[J].中国美容医学，2019，28（2）：96-99.

[2]杜建龙，王俭，卢闯.自体肋软骨移植构建鼻尖软骨复合体在鼻整形中的临床应用[J].中国医疗美容，2018，8（6）：25-28.

[3]叶丽萍，赵天兰.综合鼻整形术中自体耳软骨对鼻头支撑重塑的应用研究[J].中国美容医学，2018，27（7）：1-3.

[4]Mckinney P，Sweis I.A clinical definition of an ideal nasal radix[J]. Plast Reconstr Surg，2002，109（4）：1416-1418，discussion 1419-1420.

[5]Jang YJ，Alfanta E M. Rhinoplasty in the Asian nose[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2014，22（3）：357-377.

[6]Kim TK， Jeong JY.Surgical anatomy for Asian rhinoplasty[J].Arch Craniofac Surg，2019，20（3）：147-157.

[7]Tremp M，Haack S，Mijuskovic B，et al.Suture techniques and cartilage grafts in nasal tip surgery： An algorithm in primary and secondary rhinoplasty[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2020，73（3）：563-570.

[8]Volklein C，Riechelmann H.Diced cartilage used in rhinoplasty procedures[J].Laryngorhinootologie，2019，98（7）：506-519.

[9]周瑜，青纪鸿，翁小娟，等.双侧耳甲艇软骨镜像移植在鼻整形术中的应用[J].中国美容医学，2020，29（5）：4-6.

[10]Manhas P，Angral S，Kotwal S.Outcome and pitfalls of open rhinoplasty[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2020，72（1）：17-23.

[11]王松.自體肋软骨移植联合硅胶隆鼻术在鼻部美容整形修复中的应用研究[J].中国实用医药，2019，14（25）：59-61.

[12]孔晓，牛永敢.自体肋软骨作为部分鼻翼软骨重建移植物改善东方人鼻尖形态的临床观察[J].中华整形外科杂志，2017，33（6）：417-422.

[收稿日期]2020-07-02

本文引用格式：崔正军，孟庆鹏，王晓博，等.自体肋软骨“瓦合支架法”在鼻综合整形术中的应用效果研究[J].中国美容医学，2021，30（4）：8-11.