情景模拟教学在外科住院医师腹腔镜技能培训中的应用

王 敏，顾海涛，吴珺艺，龚 锦，韩晓玲，段茗玉，裘正军，刘 玮，吴卫东

(1.上海交通大学附属第一人民医院普通外科，上海，200080；2.上海交通大学附属第一人民医院教育处)

腹腔镜技术是现代外科最富特色的技术之一，开展广度与深度均逐年增加。对于住院医师的腹腔镜技能培训我院已开展多年，多批次的学员从中受益，并进而在临床中独立开展腹腔镜操作。然而，传统腹腔镜技能培训多只注重操作层面的训练，容易产生脱离临床病例与临床实际的问题[1]。而临床医学是一门实践科学，强调在复杂多变的医疗情况中作出正确的判断与应对，调动已有的知识与技能去解决问题，同时还涉及术者的心理状态、情绪调整，尤其操作性的治疗，术者的情绪控制对治疗效果具有相当重要的作用。有研究发现，由于缺乏临床应对的经验，低年资的外科医生较高年资的外科医生更容易受到过度压力的影响[2]。情景模拟教学是指以案例或情景为载体引导学生自主探究性学习，以提高学生分析与解决实际问题的能力，充分调动教学过程中学生的主动性与创造性[3]。这种教学方式具有针对性强、可信度高、实效性高、预测性强等优点，能把课堂中要学的知识与临床实际工作相结合，可有效解决理论原理难以形象化讲授、课程知识点难以通过实践加以验证的问题[4]。本研究在常规腹腔镜技能培训的基础上，整合加入情景模拟教学法，利用情景模拟方法提高住院医师的学习效率与综合解决问题的能力，克服过度紧张情绪带来的负面影响；并通过比较传统培训方法与情景模拟教学法在腹腔镜技能培训中的效果及学员的情绪应激，来评估情景模拟教学法在腹腔镜技能培训中的作用与意义。

1 资料与方法

1.1 实验对象 选取2018～2020年我院外科基地进行住院医师规范化培训的43名学员，随机分入实验组与对照组，其中实验组22名，男19名，女3名；对照组21名，男19名，女2名。

1.2 培训方法 学员前期均完成8学时的腹腔镜入门技能培训，包括运豆训练、剥葡萄皮训练及绕橡皮筋训练，以建立空间感、熟悉腹腔镜器械的操作。在第二阶段的进阶训练中，实验组学员采用基于情景模拟教学法的腹腔镜技能培训，具体内容与过程为：(1)以急腹症上消化道穿孔的病例作为情景模拟案例，构建模拟医疗氛围。(2)学生独立询问病史并分析可能出现的重点体征，自主判断分析后得出初步诊断，提出需进行的辅助检查项目及初步治疗意见。(3)结合辅助检查结果、治疗后效果及病情演变，动态推演分析病情，修正诊断与检查治疗方向,评估预后。(4)进入模拟手术室，依托Darwin多学科微创技能训练系统操作终端，以基于真器官的仿真腔镜技能训练教学系统，利用离体真实器官模拟的疾病模型进行模拟腹腔镜下探查及胃穿孔修补术。模拟手术中，胃的模具上有两个前壁的预制切口，要求学员完成每个切口间断全层3针的腹腔镜下缝合，并完成打结、剪线等一系列操作。情景模拟教学的设计及实施流程见图1。对照组学员则采用传统腹腔镜技能培训方法，按规定在模拟器具上完成同样数量的全层间断缝合及打结、剪线。

图1 结合情景模拟教学法的腹腔镜技能培训设计实施过程

1.3 效果评价 医学模拟情景引导性反馈(debriefing assessment for simulation in healthcare，DASH)可评估情景模拟教学情况的重要工具，共设6个维度：建立引人入胜的学习环境、保持引人入胜的学习环境、构建有条理的回馈、唤起高参与度的讨论、识别实际表现与期望的差异、帮助学员达到或维持良好表现，每个维度包含2～5个子项，问卷采用7分计分法，分值1～7分(极度无效=1，基本无效=2，大部分无效=3，有点效果=4，大部分有效=5，基本有效=6，极度有效=7)。实验组学员与对照组学员在完成培训后均完成DASH评分量表的填写。短时压力状态问卷(short stress state questionnaire，SSSQ)是评估受试者在完成某项操作时在投入度、苦恼度与焦虑度三个维度的心理状态，每个维度均包含8个子项目的问题，问卷采用李克特5点量表法进行赋值评分，分值为1～5分(完全不是=1，略微有点=2，差不多=3，非常=4，极度=5)。实验组与对照组的学员在完成培训后均在短时间内完成SSSQ。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料的比较 两组学员的年龄、性别、培训年限差异无统计学意义，见表1。

表1 两组学员一般资料的比较

2.2 情景模拟教学法应用于腹腔镜技能培训中的效果评价 DASH评分显示实验组在“建立引人入胜的学习环境”“保持引人入胜的学习环境”“唤起高参与度的讨论”“识别实际表现与期望的差异”“帮助学员达到或维持良好表现”5个项目中的得分均高于对照组，差异有统计学意义。其中“建立引人入胜的学习环境”“唤起高参与度的讨论”“帮助学员达到或维持良好表现”三项，实验组优势最为明显。见表2。

表2 两组学员DASH评分结果的比较

2.3 情景模拟教学法应用于腹腔镜技能培训对学员心理状态的作用评价 SSSQ评分显示，实验组学员投入度、完成训练任务时的焦虑度高于对照组；两组完成训练任务时的苦恼度差异无统计学意义。见表3。

表3 两组学员SSSQ评分结果的比较

3 讨 论

近30年，腹腔镜技术将外科手术引入了全新的视野，并推动外科技术与理念发生革命性改变[5]。随着我国经济水平及医疗技术的发展，腹腔镜技术在外科的应用也已呈现普遍化趋势。规范化培训的外科住院医师将成为医院外科的主力军，腹腔镜技能的培训同样需要与时俱进的发展。传统腹腔镜体外模拟训练虽然可提高培训学员的空间感、方向感及手眼协调能力等，但由于脱离临床场景及病例，学员缺乏真实医疗环境中所需要的综合判断分析能力，来自周边及自身的心理压力，与临床上真实的应对处理仍存在较大差异。即使学员完成了传统的技能培训，处理真实的临床病例仍存在较大差距。

情景模拟教学是在1938年John Dewey提出的教学理念基础上，于1956年经过Bloom的完善发展，最终于1962年由Gagne提出并应用于军事领域。情景模拟教学具有针对性强、可信度高、实效性高及预测性强等优点，能有效地将所学知识技能与实际工作现实相结合。将情景模拟教学法应用于腹腔镜技能培训在国内尚未见报道。我院外科作为原卫生部腔镜培训中心已开展多年腹腔镜技能培训[6]，在此基础上，积极探索并借鉴海外同行的经验，于2019年开始实施结合情景模拟教学的腹腔镜技能培训。DASH评分量表是用来评估情景模拟教学实施效果的重要评价工具[7-8]，本研究结果显示，相较传统的技能培训方法，结合情景模拟教学法的腹腔镜技能培训在建立与保持引人入胜的学习环境、唤起参与度、识别实际表现与期望的差异、帮助学员获得良好表现等方面均具有明显优势。表明我们构建的模拟仿真场景确实起到了吸引学员注意力、增强带入感及提高培训效率的作用。

实际临床操作中，医生承受的来自外界与自身的压力所造成心理情绪改变是培训与真实操作中的重要区别[9]。SSSQ量表是国际上评估操作者在完成某项任务时短时压力状态的有效工具[10]。国内既往对模拟教学的研究中，很少涉及对受试者心理影响的评估。而多项国外研究均显示，心理因素在操作者完成某项任务时具有重要的影响作用[11]。本研究结果显示，情景模拟教学法能增强学员在完成任务时的投入度。同时，相较对照组，实验组学员在完成任务时的焦虑情绪明显增加。表明模拟仿真环境能改变操作者的心理情绪，通过这方面的培训，有助于学员调整自己的心理状态并适应这种压力情绪，对适应将来的真实临床操作必定有所帮助。

本研究结果显示，情景模拟教学法成功构建了良好的仿真环境，从病史采集到作出诊断，最后模拟操作完成手术的过程大大提高了学员的参与度、投入度，进而伴随着学习效率的提高。更重要的是，在情景模拟的环境中，学员能感受到更接近真实临床工作时所产生的心理情绪的变化，这使受训学员能较早适应真实临床工作的心理压力，为独立承担临床任务奠定了良好基础。我们期待情景模拟能在腹腔镜技能培训以外的临床教学中得到推广应用，为探索外科住院医师培训的有益途径、内涵质量带来帮助。

作者贡献声明：王敏负责研究的选题、教学实施、数据分析及论文撰写；顾海涛、吴珺艺、龚锦、韩晓玲、段茗玉主要负责教学实施；裘正军、刘玮、吴卫东主要负责研究的设计与实施过程的监控。