右美托咪定舒适化麻醉在肝硬化门脉高压患者介入性断流术中的应用效果观察

徐 艳，冯秀荣，吴 波，吴 俊，邓恩琼，张太坤

（1贵州省铜仁市人民医院麻醉科 贵州 铜仁 554300）

（2贵州省铜仁市人民医院检验科 贵州 铜仁 554300）

（3贵州省铜仁市人民医院介入科 贵州 铜仁 554300）

（4贵州省铜仁市人民医院消化科 贵州 铜仁 554300）

肝硬化是肝病临床进展的中间环节，常合并门脉高压症和活动性肝功能损害。生理机能调控较差，受腹水、贫血、低蛋白血症及凝血功能障碍等因素干扰和影响，一定程度上给麻醉处理带来了极大的困难[1-2]。有研究证实，右美托咪定是一种α2受体激动药，在镇静、镇痛及抑制交感活性等方面存在明显的优势和作用[3-4]。本文以2015年8月—2017年8月在我院行TIPPS患者为对象，采用右美托咪定舒适化麻醉与传统全身麻醉对比，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般材料

选择2015年8月—2017年8月贵州省铜仁市人民医院麻醉科行TIPPS术的60例肝硬化门脉高压患者。其中男性46例，女性14例；年龄36～65岁，平均年龄（62.23±8.57）岁；体重42～78 kg，平均年龄体重（62.23±8.57）kg；Child-Pugh分级A级39例，B级21例；ASA分级Ⅱ级24例，Ⅲ级36例；所有患者经内科积极治疗，上消化道无呕血患者。排除标准：（1）术前存在心、肝、脑、肺、肾等核心脏器功能严重不全；（2）心脏Ⅱ度以上传导阻滞或严重心动过缓；（3）对阿片类药物过敏或不接受TIPPS；（4）返流误吸高风险患者。采用随机数字表法将患者分为右美托咪定舒适化麻醉组（观察组）和气管插管全身麻醉组（对照组）各30例。两组患者在性别比例、平均年龄、平均体质量、Child-Pugh分级以及ASA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。此次获得医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

患者术前禁食8 h，不用术前药，建立静脉通路入室；常规监测心电图（ECG）、脑电双频指数（BIS）、呼吸末二氧化碳（PETCO2）以及脉搏氧饱和度（SpO2），局麻下行左侧桡动脉穿刺、监测有创平均动脉压（MAP）。室温维持在24～26℃间。观察组麻醉诱导面罩吸氧，右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20090248），负荷量1μg/（kg·h），泵入时间为10 min，地佐辛10 mg，丙泊酚0.1～0.2 mg/kg静脉注射，麻醉维持：右美托咪定以0.3～0.7μg/（kg·h），丙泊酚0.2～0.3 mg/（kg·h）泵入，维持使RR：＞12次/min, PETCO2:32～45 mmHg至手术结束前：30 min停右美托咪定，15 min停丙泊酚；对照组麻醉诱导面罩吸氧，地佐辛10 mg，舒芬太尼0.5μg/kg，丙酚2～2.5 mg/kg，顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg静注，行气管插管，接Drager PLUS-XL麻醉机，行IPPV通气，设定呼吸参数：VT：6～8 mL/kg，PEEP:3～5 cmH2O,Ⅰ: E=1:2和RR：10～12次/min,麻醉维持：瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·h），顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/（kg·h），丙泊酚0.2～0.4 mg/（kg·h）维持泵入。手术结束前10 min停药。自主呼吸潮气量大于350 mL，拨出导管，有效吸氧至呼吸平稳。分别观察：观察麻醉诱导前（T0）、诱导期（T1）、右侧颈内静脉穿刺置管时（T2）、肝脏穿刺（T3）、弹簧圈冠状血管栓塞（T4）、肝内球囊扩撑时（T5）、苏醒期（T6）RR、PETCO2、SpO2、HR、BIS和MAP的变化，麻醉时间（麻醉诱导至初醒时间）、手术时间，全醒时间（麻醉前意识状态），术后舒适度评分和患者满意度评分，放置支架、填充弹簧圈、拔除气管导管时的MBP、心率（HR），停药后自主呼吸和意识定向恢复同术前的时间以及麻醉期有无呛咳、躁动等并发症。

1.3 评价指标

RSS评分标准[5]：1分为患者处于清醒状态，但表现出焦躁情绪；2分为患者处于清醒状态，情绪稳定且能较好的配合；3分患者处于亚睡眠状态，对口令提示有反应；4分患者处于中度睡眠状态，对高声刺激有灵敏反应；5分为患者处于嗜睡眠状态，对高声刺激有迟钝反应；6分为患者处于深度睡眠状态，对高声刺激无反应。复苏后舒适质量综合满意度由患者填写问卷调查表进行统计，分为优、良、一般、不满意4个级别。护理满意度分为调查工具采用美国NDNQ12005年注册满意度调查表，内容包括工作满意度l1个部分，共71条，根据l1个部分中不同的条目数，分别扩大相应的倍数，使每个部分的满分为100分，使测得的不同部分的数值有可比性，根据美国NDNQI标准，＞90分为优、60～89分为良、40～59分为一般、＜40分为不满意。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 观察组患者手术时间、麻醉时间和全醒时间与对照组相比，观察组患者全醒时间显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术时间和麻醉时间均缩短，但经统计学处理，差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间、麻醉时间和全醒时间的比较（± s，min）

组别 例数 手术时间 麻醉时间 全醒时间观察组 30 106.33±9.42 123.69±12.94 18.91±3.62对照组 30 108.43±10.06 125.17±14.51 26.38±4.03 t 0.835 0.417 7.553 P 0.407 0.678 0.000

2.2 两组患者不同时间点MAP、HR、SpO2的比较

两组患者在不同时点均有轻度波动，但差异不具有显著性（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点MAP、HR、SpO2的比较（± s）

表2 两组患者不同时间点MAP、HR、SpO2的比较（± s）

检测指标 组别 例数 T0 T1 MAP/mmHg 观察组 30 75.23±13.67 78.97±12.34对照组 30 76.01±12.98 75.72±9.29 HR/（次•min-1）观察组 30 79.21±11.98 76.67±10.78对照组 30 80.09±13.65 77.33±11.69 SpO2/% 观察组 30 96.98±1.26 97.06±1.19对照组 30 97.73±1.37 97.54±1.21检测指标 组别 例数 T2 T3 MAP/mmHg观察组 30 72.18±9.38 73.51±10.83对照组 30 75.25±10.38 78.64±11.47 HR/（次•min-1）观察组 30 74.87±12.22 72.04±10.21对照组 30 79.38±11.90 77.33±12.67 SpO2/% 观察组 30 97.24±1.34 98.37±1.98对照组 30 96.98±1.54 97.61±2.13

表2（续）

2.3 两组患者不同时间RSS评分的比较

观察组患者在T1、T2、T3、T4时RSS评分与对照组差异无显著性（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间点RSS评分的比较（± s）

表3 两组患者不同时间点RSS评分的比较（± s）

组别 例数 T0 T1 T2观察组 30 2.43±1.36 2.79±1.24 2.94±1.13对照组 30 2.46±1.19 2.48±1.26 2.56±1.41 t 0.090 0.960 1.152 P 0.928 0.034 0.250组别 例数 T3 T4观察组 30 2.82±1.23 2.56±1.27对照组 30 2.39±1.47 2.43±1.32 t 1.229 0.389 P 0.220 0.699

2.4 两组患者复苏后舒适质量综合满意度的比较

观察组优良率为96.67%，高于对照组的66.67%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者全醒后舒适质量综合满意度的比较[n（%）]

3.讨论

肝硬化门脉高压给患者的身体健康带来了极大的干扰和影响。血流淤滞，门脉压增高，出现以肝功能障碍为特征的一系列临床症状。

TIPSS是先经右侧股静脉穿刺置管，造影定位门静脉，经右侧颈内静脉在肝内静脉与门静脉之间穿刺建立门体分流通道降低门脉压力，减少或控制食管胃底静脉曲张出血的微创手术。充分吸收外科断流术理论的基础之上，运用介入诊疗技术治疗肝硬化门脉高压症，具有创伤小、门脉高压降压迅速确切，曲张血管血流阻断完全等优势和特点，术中麻醉要求：适度镇静，镇痛和无肢体运动。

右美托咪定作为新型高选择性α2受体激动剂，心血管系统的影响小，有镇静、催眠和抗焦虑作用。维持自然睡眠可唤醒，血压，呼吸和血氧饱和度平稳等特点。因激动中枢突触前α2受体抑制去甲肾上腺素释放和激动中枢突触后α2受体抑制交感神经活性，降低血压和减慢心率。地佐辛是混合的阿片激动-拮抗剂，对k受体产生激动作用，镇痛强、镇静弱，呼吸、心血管系统和意识抑制轻；小剂量丙泊酚，缩短右美托咪定诱导时间，协同镇静睡眠无体动。采用右美托咪定、地佐辛、丙泊酚用于TIPSS术的麻醉，具有镇静适度、镇痛确切，降低术中知晓和体动的风险。麻醉安全、患者舒适。

本结果表明，与对照组比较，观察组患者全醒时间明显缩短；本手术和麻醉均微创，生理影响轻，术中应酌情追加抗胆药防心过缓。复苏后舒适质量综合满意度优良率高于对照组，证明右美托咪定、地佐辛、丙泊酚舒适化麻醉效果较好。

综上所述，右美托咪定、地佐辛、丙泊酚舒适化的麻醉方法，在TIPSS围术期实现了麻醉的个体化精细管理，无需气管插管，应激反应轻，苏醒时间短，全程舒适，经济、安全、患者满意提升手术疗效，为患者良好的预后奠定了基础。