品质链护理在先天性梨状窝瘘学龄前患儿围手术期中的应用

徐贤贞　　王利平　　陈玉微　　黄素玉　　阮红娟

[关键词] 先天性梨状窝瘘;品质链;疼痛;满意度

[中图分类号] R739          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）14-0164-04

Application of quality chain nursing in the perioperative period of preschool children with congenital piriform fossa fistula

XU Xianzhen   WANG Liping   CHEN Yuwei   HUANG Suyu   RUAN Hongjuan

Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery， Guangdong Provincial People's Hospital （Guangdong Academy of Medical Sciences）， Guangzhou   510080， China

[Abstract] Objective To explore the effect of quality chain nursing in the perioperative period of preschool children with congenital piriform fossa fistula. Methods Sixty-four children with congenital piriform fossa fistula admitted to the Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery from July 2017 to October 2019 were selected as the research objects. They were divided into the control group and the observation group according to the time period， with 32 cases in each group. The control group was given conventional nursing. The observation group was given quality chain nursing based on routine care. The pain scores of children and the nursing satisfaction of the parents at 6 h， 24 h， 48 h after the operation between the two groups were compared. Results The pain scores of children in the observation group at 6h， 24h， and 48h after surgery were significantly lower than those of the control group（all P<0.01）. The nursing satisfaction of parents of the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Quality chain nursing can effectively relieve the postoperative pain of preschool children with congenital piriform fistula and improve nursing satisfaction. It is worthy of clinical application.

[Key words] Congenital piriform fossa fistula; Quality chain; pain; Satisfaction

先天性梨狀窝瘘（Congenital pyriform sinus fistulae，CPSF）为胚胎早期第三、第四咽囊或鳃弓发育异常所致，占所有鳃裂畸形的1%～10%[1]，瘘管走行复杂，与甲状软骨翼板侧缘、甲状软骨下角、喉返神经、喉上神经外侧支、甲状腺等解剖结构毗邻[2]。90%的梨状窝瘘发生在左侧颈部，80%以上在学龄儿童发病[3]。患者多以反复发作的下颈部脓肿和急性化脓性甲状腺炎为首发症状，炎症静止期手术治疗是惟一的治愈手段[4]，传统开放性手术难度高、创伤大，需完整切除瘘管、解剖喉返神经、切除部分甲状腺腺叶，不适用于8岁以下患儿[5]，随着微创技术的发展，内镜烧灼术的应用越来越广泛，具有手术时间短、创伤小、并发症少、颈部无瘢痕、可重复等优点[6]。但若要达到良好的手术效果，除了主刀医生需要具备良好的技术外，围手术期的护理也是重要的影响因素。品质链[7]是将优质护理服务和全面质量管理相结合的护理模式，近年来，品质链护理已应用于多个学科领域，均取得良好效果[8-9]。我科于2018年12月起将品质链护理应用于学龄前先天性梨状窝瘘CO2激光烧灼手术学龄前患儿，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月至2019年10月我科收治的资料完整的64例学龄前先天性梨状窝瘘患儿为研究对象。纳入标准： 明确诊断为先天性梨状窝瘘，诊断标准[10]：根据患者症状（初次发病常表现为急性化脓性甲状腺炎、颈部脓肿、蜂窝织炎等），结合相关检查：下咽X线造影（可清晰显示瘘管存在和走行，但受炎症期内瘘口周围黏膜水肿阻塞，静止期瘘管部分粘连，以及婴幼儿难以配合吞服造影剂等因素影响，其显影率仅为50%～80%），CT和MRI（均可显示颈部炎症范围、瘘管走行及毗邻，增强CT的典型征象是甲状软骨下角附近炎症改变，如肿块或瘘道内部存在气泡），金标准是食管镜检查或直接喉镜显露和确认梨状窝内瘘口;均在全麻下行支撑喉镜下CO2激光烧灼手术;患儿家长知情同意。排除标准：患儿发育异常或有精神类疾病，心肝肾功能异常，患儿家属不配合。将64例患儿按时间段分为对照组与观察组，2017年7月至2018年10月32例为对照组，其中男17例，女15例;左侧30 例（93.75%），右侧 1 例（3.12%），双侧1例（3.12%）。病史0.5～39个月（中位病史6.5个月），首发月龄 0～70个月。22例曾行穿刺抽液或切开引流（0～2次），3例有外院手术史，21例颈部有瘢痕。年龄1～81个月（中位年龄38个月）。2018年12月至2019年10月32例为实验组，其中男18 例，女14例;左侧 31 例（96.88 %），右侧1例（3.12 %）。病史12～38个月（中位病史3.5个月），首发月龄 0～75个月。19 例曾行穿刺抽液或切开引流（0～2次），2例有外院手术史，20例颈部有瘢痕。年龄3～81个月（中位年龄50.5个月）。两组患儿年龄、性别、病史、手术方式等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。对照组家长父亲4名、母亲28名，年龄 27～44（31.28±4.35）岁， 文化程度为初中及以下4例 ，高中及以上28例;观察组家长父亲6名、母亲 26名，年龄 27～42（32.38±3.68）岁，文化程度为初中及以下6例，高中及以上26例。两组家长性别、年龄、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组采用耳鼻喉头颈外科常规护理方案，主要包括：入院宣教，术前准备，术后并发症护理，饮食指导，心理护理，出院宣教等。观察组在对照组的基础上给予品质链护理干预措施，具体如下：

1.2.1 成立先天性梨状窝瘘品质链护理干预小组  由5人组成，包括1名组长，1名副组长和3名组员，组长由科室护士长担任，1名护理组长任副组长，挑选2名年资高、业务能力强的责任护士和1名头颈组专业医生为小组成员。组长和副组长负责整个方案的制定和质控工作，2名护士负责落实各项护理措施，数据的收集及统计，1名医生在整个方案的制定及计划的实施中，给予专业的指导与建议。

1.2.2 制定梨状窝瘘品质链护理方案  组长及副组长根据本病特点，将专科护理中的特色项目融入到护理模式中，整合为先天性梨状窝瘘激光烧灼患儿护理品质链方案。具体方案如下：

1.2.2.1 核心能力培训  培训对象为科室全体护士，具体包括：①邀请专科医生授课，内容包括梨状窝瘘相关解剖、疾病的诊断、手术方式、术后观察要点、治疗和用药等，不断增加护士的相关知识;②定期安排护士（每次1～2名）轮流去手术室观看手术，使护士了解手术的方式、过程，为术后护理提供更好的依据;③将先天性梨状窝瘘激光烧灼手术患儿品质链护理方案的相关内容，制作成流程图、知识手册、微视频等不同方式对全体护士进行培训学习，并定期进行技能考核，保证培训效果。

1.2.2.2全程实施护理临床路径  护理临床路径是指专业人员依据循证医学的原理，针对某一疾病、诊断或手术，按照预期住院天数，制订的有严格时间顺序的合理化、规范化、科学化的一系列高效护理模式，使患者从入院到出院都能依此流程接受照顾[11]。小组成员参照2017年颁布的《医疗机构临床路径管理指导原则》，检索大量国内外期刊医学文献数据库，结合临床工作经验，共同协商制订有科学依据的先天性梨状窝瘘护理临床路径，按时间顺序以流程图方式展开，可分为入院期、术前期、术后期、出院期等，进行有序罗列，内容涵盖各期健康教育、基础护理、安全护理、用药护理、并发症护理等。在工作中，护理人员根据路径表单内容为患儿治疗、护理。当然，临床路径不是一种固定不变的行为标准，只是一种指导或建议，在临床护理工作中，护士可以依据实际情况，选择变异路径，并详细记录变异原因，观察变异后的效果，利于服务质量的持续改进，为梨状窝瘘烧灼手术患儿实施全程、规范、专业的优质护理。

1.2.2.3 心理支持  ①入院时，责任护士热情接待，采用充满童趣的语言介绍病区环境，使其与家长尽快熟悉环境，有效缓解其陌生感和恐惧感。②主动关心患儿和家长，及时回答患儿家长提出的各种问题，做到不推诿，不应付了事，尽力帮患儿家长解决问题。③术前一天组织患儿家长进行集中交流学习，通过口头、视频等不同方式耐心讲解疾病的相关知识及术前的注意事项，向患儿家长介绍主刀医生的手术经验、本科室成功病例及治愈比率，树立其治愈疾病的信心，缓解其焦虑不安的情绪。④术后返病房时，护理人员对患儿家长进行详细的术后宣教，耐心讲解饮食方面的注意事项、体位要求、保持口腔清洁的重要性及方法等，确保患儿家长正确、积极、科学地参与到术后护理中，促进瘘口良好闭合，降低并发症的发生率，从而达到良好的手术效果。

1.2.2.4 加强术后疼痛管理  术后6 h进行第一次疼痛评估，护士每次观察时间为2 min，若评分小于4分，q24 h复评，评估分值≥4分小于7分的q 8 h复评，评分≥7分的q4h复评，期间疼痛程度若有变化，随时评估。针对不同的疼痛强度采取相应的干预措施：轻度疼痛，给予非药物的干预方式，具体包括：①选择最亲密的家长做为陪护，增强患儿安全感和归属感;②对于婴儿期患儿，可采取安抚奶嘴、抚触、搂抱、音乐等不同方式减轻患儿疼痛;③对于年龄>2岁的患儿，可根据患儿个人喜好，准备平日喜欢的玩具、播放动画片、有声绘本、听儿歌、涂鸦等不同方式，以分散并转移患儿注意力来缓解疼痛。中度疼痛及以上的患儿，可在非药物干预的基础上，遵医嘱使用相应的药物干预措施，如口服布洛芬混悬液或镇痛剂止痛，并实时关注止痛效果。

1.2.2.5术后并发症思维导图  思维导图是以一个中心主题为核心由内向外呈辐射状、分层次不断分支，呈现出放射性立体结构图，帮助更好地分析，解决问题[12]。我科运用“MindMaster思维导图”设计软件制作先天性梨状窩瘘术后并发症护理的思维导图，以“梨状窝瘘术后并发症”为中心关键词，发散出4个1级分支，即喉返神经损伤、出血、咽瘘、感染，每种并发症细化出4个2级分支，分别为病因分析、观察要点、预防措施、处理措施等，再进一步细化2级分支的相关内容。以“梨状窝瘘术后并发症护理思维导图”为指引，对全体护士进行集中授课，然后将电脑绘制的思维导图用彩色纸张打印保存于业务学习文件夹，并将打印的思维导图塑封固定于护理车上，方便查阅。所有护士需经组长的考核，通过方可运用思维导图对患儿及家长进行指导。工作中，护士以“梨状窝瘘术后并发症护理思维导图”为指引，对患儿病情进行全面的评估，细致的观察，并做好护理书写和交接班，从而做好并发症的观察和预防。对于已发生并发症的，及时遵医嘱采取处理措施。

1.2.2.6 延伸护理  本科采取微信和电话两种方式进行出院后的延伸护理服务，具体如下：①建立微信公众号，由品质链护理小组中2名护士负责管理，1名组员医生担任顾问，出院时责任护士指导患儿家长关注微信公众号，告知患儿家长微信公众号的作用及使用方法，并嘱其注意关注微信公众号动态，如有问题可在微信留言。2名护士负责编写和定期推送梨状窝瘘相关知识，内容需通过品质链小组成员共同审核后方可发送，发送内容涉及梨状窝瘘术后相关注意事项，如饮食指导，保持口腔清洁，活动指导，并发症的预防和观察及应急处理等，并结合文字、图片、视频、语音等多种方式进行展示。责任护士负责答疑，每天固定回复时间（18：30～19：30），并根据出院时间的不同，私信提醒患儿家长按时复诊。②开通24 h电话热线，嘱咐患儿家长若遇到特殊情况，如持续性咽痛并伴有发热、出血、颈部继发脓肿等，可随时拔打热线电话咨询。

1.3 观察指标

1.3.1 患儿家长满意度  采用我院护理部设计的护理满意度调查表，内容包括入院接待、环境设施、巡视与解决问题、技术水平、沟通与宣教5个方面 ，共20个条目，每项满分5 分，共100分。分为非常满意、满意、一般、不太满意、不满意五个等级标准，评分标准为：90～100 分为非常满意，80～89分为满意，60～79分为一般，40～59分为不太满意，39分及以下为不满意。调查表在患儿出院当天由科室实习护生负责发放，当场发放并当场收回。

1.3.2患儿疼痛评分  采用FLACC疼痛行為量表对患儿进行疼痛评估[13]，即对患儿面部表情、腿的姿势、躯体活动度、哭闹、是否安慰5项进行评分。疼痛程度分级，轻度疼痛：1～3 分，中度疼痛 4～6 分，重度疼痛：7～10 分。对比两组患儿术后6 h、24 h和48 h疼痛情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿家长护理满意度比较

观察组患儿家长的护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组患儿术后疼痛情况比较

观察组患者的疼痛均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。

3讨论

3.1 实施品质链护理可以提高先天性梨状窝患儿家长满意度

先天性梨状窝瘘人群中发病率低，临床少见，医学上认识不足，常被误诊。本组64例中共41例（64.06%）患儿经历过反复急性期切开排脓或穿刺抽液及抗炎治疗，5例（7.81%）在外院接受过1～2次不成功的手术，辗转求医、反复经受病痛的折磨，大多数患儿及家长情绪低落，对手术和治疗缺乏信心，担心预后。同时，37例（57.81%）患儿来自外省，生活、求医方面诸多不便，缺乏归属感。实施品质链护理，护理人员“以患儿为中心”，结合整体护理的理念，将优质护理服务及专科特色护理项目相结合，为梨状窝瘘患儿提供全程、规范、持续的优质护理服务。路径化护理，为护理人员提供标准化引导，保证先天性梨状窝瘘护理规范有序化、统一化、严谨化;思维导图，让全科护理人员短时间内从整体上掌握梨状窝瘘术后并发症的知识脉络，帮助护士理清工作思路，把握好工作重心及方向，并充分调动护士主动思考、主动观察的护理意识，提高了工作效率，预防和降低术后并发症的发生;心理支持，护理人员秉持积极主动、认真负责的专业态度，熟练的操作技术、关心温和的话语为患儿及家长提供优质的护理服务，主动关心患儿和家长，充分关注患儿及家属的需求并尽量给予满足，使他们真切地感受到家一样的温暖和希望，从而构建起良好的护患关系，提高了患儿家长对医护的信任度;研究表明[14]，先天性梨状窝瘘CO2激光烧灼术者需同时满足以下两个标准方可判定为治愈：①随访期内无吞咽疼痛、无患侧颈部肿痛;②术后3个月内镜检查证实梨状窝内瘘口闭合。先天性梨状窝瘘激光烧灼手术患儿住院时间短，一般术后2 d～5 d即可出院，此时瘘口并未完全愈合，因此，我们不仅要重视住院期间的手术、治疗和护理，也要重视出院后的复诊、护理及观察。本研究中，小组成员采取电话和微信两种方式进行出院后的随访，让患儿及家长在出院后的疑问及时得到有效解决，增加了患儿家长战胜疾病的信心，实现了连续性和协作性的护理服务，提高了护理满意度。

3.2 实施品质链护理可减轻梨状窝激光烧灼患儿术后疼痛

疼痛是机体对外界创伤刺激做出的的应激反应，术后疼痛不仅给患儿带来痛苦，还可以引起机体发生一系列复杂的病理生理变化，诱发各种不良反应[15]。常规护理中护士只是被动地遵医嘱执行护理措施，对患儿的疼痛评估和干预重视不足，护理效果欠佳。先天性梨状窝激光烧灼患儿术后瘘口完全愈合前，伤口会有不同程度的疼痛，尤其是吞口水或进食时。学龄前患儿年龄小，疼痛敏感度高，不能准确地描述和表达疼痛的部及位程度。患儿易出现拒绝进食或进食量少，哭闹，拒绝下床活动或活动少，不配合治疗等，影响术后康复。品质链护理，护理人员依据学龄前患儿的特点选择了 FIACC 疼痛行为量表及时进行术后疼痛评估，并根据评估结果及时采取相应的干预措施，主动关心患儿，积极采用各种措施转移患儿注意力，并遵医嘱积极采取药物止痛，有效缓解患儿疼痛，术后可顺利经口进食，保证患儿营养，减轻术后不良反应的发生，促进患儿康复。

综上所述，对学龄前先天性梨状窝瘘激光烧灼患儿实施品质链护理，可有效缓解患儿术后疼痛，提高患儿家长的护理满意度，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2020-11-12）