柔筋活络方足浴辅治脑卒中偏瘫肢体痉挛临床观察

曹 慧，周三连，翟佳佳，梁 丽，胡臻妮，朱冬燕，黄志东

（南通大学第二附属医院，江苏 南通 226000）

脑卒中具有较高的致死率与致残率［1］。痉挛性偏瘫是脑卒中的主要并发症与后遗症，约占临床症状的65%［2］，若脑卒中偏瘫肢体痉挛状态不能得到有效控制，会严重影响肢体运动功能的恢复、站位平衡及步行功能的提高［3］。中医治疗脑卒中有较好效果［4-7］。本研究用中西医结合方法治疗脑卒中偏瘫肢体痉挛疗效较好，总结如下。

1 临床资料

共64例，均为2018年8月至2019年8月在南通大学第二附属医院康复医学科、神经内科治疗患者，随机分为实验组31例及对照组33例。实验组男20例，女11例；年龄41～73岁，平均（59.81±8.49）岁；痉挛指数（CSI）10～14分，平均CSI（12.29±2.19）分；痉挛程度为Ⅰ级4例，Ⅱ级11例，Ⅲ级15例，Ⅳ级1例；左侧痉挛17例，右侧痉挛14例；脑梗死15例，脑出血16例。对照组男18例，女15例；年龄41～67岁，平均（58.15±7.75）岁；痉挛指数（CSI）10～15分，平均CSI（11.61±2.12）分；痉挛程度为Ⅰ级5例，Ⅱ级13例，Ⅲ级14例，Ⅳ级1例；左侧痉挛17例，右侧痉挛16例；脑梗死14例，脑出血19例。两组性别、年龄、病程经统计学处理差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：①脑卒中诊断标准参照中华医学会神经病学分会以及脑血管病学组颁布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）》［8］和《中国脑出血诊治指南（2014）》［9］中关于“缺血性脑卒中”与“原发脑出血”的诊断标准。②脑卒中后偏瘫痉挛诊断标准参照中华医学会的《临床诊疗指南·物理医学与康复分册》中痉挛诊断要点［10］：a.肢体被动运动时阻力增大，严重肌痉挛时可表现为关节僵直于屈或伸的某一位置上；b.局部关节和肌肉的疼痛，长时间的痉挛可能会引起局部肌肉和肌腱的挛缩；c.痉挛肢体的腱反射亢进；由此影响肢体的运动功能和日常生活活动能力。

纳入标准：①符合脑卒中及卒中后偏瘫痉挛诊断标准［8-11］；②首次发病；③年龄40～75岁［12-13］；④病程在3个月以内；⑤脑卒中偏瘫患者Brunnstrom分期在II～IV期之间，根据临床痉挛指数CSI指数大于7分；⑥无严重的认知功能障碍。

排除标准：①有意识障碍或无自主行为能力；②合并严重心、肝、肾功能不全；③血压大于180/100mmHg；④进展型脑卒中；⑤有严重出血倾向；⑥足部有皮肤损伤；⑦过敏体质；⑧依从性差。

剔除及脱落标准：①误诊、误治，不符合纳入标准；②纳入后临床资料不全，无法判断疗效；③受试者经知情同意并筛选合格进入随机化试验，但治疗过程中受试者无法坚持治疗、中途退出，或者治疗过程中发生严重不良反应及并发症，且不能继续接受治疗。

2 治疗方法

对照组连续服用3个月巴氯芬（Novartis Pharma Schweiz AG，国药准字H20140327），起始剂量为5mg，1日2次，随后依据痉挛程度每3天增加5mg，直至肌张力降至理想水平后停止用药。康复治疗以手法训练结合痉挛肌电治疗为主。帮助患者体位摆放为正常功能位，推荐多向偏瘫侧侧卧，促进患肢产生良好的张力调节作用。抑制肢体痉挛的被动运动，对肢体行内收外展训练，患侧肢体负重训练，抑制肢体联带运动训练。另采用痉挛治疗仪依据痉挛的不同部位选择痉挛肌及拮抗肌，使用A路电流刺激痉挛肌，用B路电流电刺激拮抗肌，二者交替收缩［14］，手法训练及痉挛肌电治疗每次40min，每天1次，2周为一疗程。

实验组加用柔筋活络足浴方（桑枝20g、海风藤20g、鸡血藤20g、海桐皮20g、秦艽10g、桑枝20g、木瓜20g、桃仁10g、红花15g、桂枝10g、艾叶20g等）浴足，水煎200mL药液，将400mL放入恒温纯中药足浴盆（发明专利号ZL201810992218.8）的药罐内，在储水槽中加入热水，使药罐内的温度显示达到40℃～45℃，将偏瘫肢体的足完全浸泡于盆中央纯中药药罐内，液面平踝关节上缘，持续30min。每天1次，2周为一疗程。

两组均治疗2个疗程后统计疗效。

3 观察指标

痉挛评价：采用痉挛指数评定量表（CSI）［15］评定痉挛程度，CSI评定内容包括腱反射、肌张力、阵挛。①腱反射：无反射0分、反射减弱1分、反射正常2分、反射活跃3分、反射亢进4分；②肌张力：无阻力0分、阻力降低2分、阻力正常4分、阻力轻到中度增加6分、阻力中度增加8分；③阵挛：无阵挛1分、阵挛1～2次2分、阵挛2次以上3分、阵挛持续超过30秒4分；分值范围是0～16分。总分0～9分提示轻度痉挛，10～12分提示中度痉挛，13～16分提示重度痉挛，分值增加表示痉挛程度严重，分值变低表示痉挛程度有缓解。

日常生活活动能力评价：采用改良Barthel指数量表（MBI）［16］评定患者日常生活自理能力的改变，该评定量表包括二便功能、修饰、用厕、进食、转移、平地步行、穿衣、上下楼梯和洗澡10项指标，总分为100分，其中20分以下完全残疾，生活完全依赖；20～40分重度残疾，生活需要很大帮助；40～60分中度残疾，生活需要帮助；60分以上轻度残疾，生活基本自理。MBI评分增加表示日常生活活动能力提高，评分减少表示日常生活活动能力降低。

肢体运动功能评价：采用简化肢体Fugl-Meyer（FMA）［17］评定患者肢体的运动功能，简化肢体FMA包括仰卧位有无反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动，坐位伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、反射亢进、协调能力和速度7个维度，共17个动作项目，每个动作项目评分为0～2分，总分34分。FMA评分增加表示运动功能改善，评分减少表示运动功能减退。

功能性步行分级：采用功能性步行分级（FAC）评定患者步行能力，分为0～5级，分别计0～5分，0分为无步行能力，1分为患者需要大量持续性帮助，2分为患者需要少量帮助可以行走但平衡不佳，3分为患者需监护或言语指导方可行走，4分患者可在平地上独立行走，5分为患者完全独立可在任何地方独立行走。FAC≤2级为辅助步行，FAC≥3级为独立步行。

采用神经功能缺损（NIHSS）评分表评估患者神经功能缺损程度，满分42分，0～1分为正常，1～4分为轻度神经功能缺损，5～15分为中度神经功能缺损，15～20分为中-重度神经功能缺损，21～42分为重度神经功能缺损。总评分越高，神经功能缺损越严重。

用SPSS 24.0统计软件进行分析，计数资料用χ2检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

临床治愈：症状及体征全部消失，生活能够自理，肌张力恢复正常，可独立行走，NIHSS评分下降幅度大于90%。显效：症状及体征明显改善，可独立生活，肢体功能基本恢复，肌张力下降2级，步行功能较治疗前明显改善，NIHSS评分下降幅度46%～90%。有效：症状及体征好转，肢体功能部分恢复，肌张力下降1级，可在监护下行走平衡不佳，NIHSS评分较治疗前下降18%～45%。无效：症状及体征无好转，NIHSS评分下降幅度小于17%。

5 治疗结果

两组治疗前CSI、MBI、肢体FMA、FAC、NIHSS比较见表1。

表1 两组治疗前CSI、MBI、肢体FMA、FAC、NIHSS比较 （±s）

表1 两组治疗前CSI、MBI、肢体FMA、FAC、NIHSS比较 （±s）

组别 例 CSI（分） MBI（分） FMA（分） FAC（级） NIHSS（分）实验组 31 12.29±2.19 42.10±10.39 18.52±5.88 2.43±1.10 20.92±1.39对照组 33 11.61±2.12 42.42±11.80 18.70±6.46 2.44±1.04 20.87±1.42 t 1.262 0.115 0.116 0.037 0.142 P 0.212 0.909 0.908 0.970 0.887

两组治疗后CSI、MBI、肢体FMA、FAC、NIHSS比较见表2。

表2 两组治疗后CSI、MBI、肢体FMA、FAC、NIHSS比较 （±s）

表2 两组治疗后CSI、MBI、肢体FMA、FAC、NIHSS比较 （±s）

组别 例 CSI（分） MBI（分） FMA（分）FAC（级）NIHSS（分）实验组 31 10.58±1.26 57.94±7.20 24.16±4.85 4.27±0.78 7.74±1.02对照组 33 9.79±1.36 49.55±9.38 21.09±6.25 3.85±0.70 12.39±1.57 t 2.406 3.995 2.185 2.270 13.952 P 0.019 0.000 0.033 0.027 0.000

两组临床疗效比较见表3。

表3 两组临床疗效比较 例（%）

6 讨 论

脑卒中偏瘫痉挛状态属中医“痉证”范畴。虚实夹杂，属本虚标实证。病机为阴阳失调，阴不制阳，经脉失养，经脉不通。张介宾指出“偏枯拘急、本由阴虚言之详矣”，因此治疗原则是调气血、温经通脉、熄风止痉、柔筋活络，使机体达到“阴平阳秘”的状态。

中药足浴治疗机制主要是通过药物的渗透作用及水温保持在36℃～40℃的恒温状态，刺激足底的穴位，达到通经络、温经散寒、阴阳平衡的作用。通过药物和热力作用使血管扩张，血流速度加快，改善肢体缺氧状态。同时，刺激神经调节机制，平衡代谢，以达到改善微循环、减轻痉挛、消除肿胀的目的［18］。

柔筋通络足浴方中海风藤祛风通经络、舒筋骨，鸡血藤补血活血、舒筋活络，海桐皮、秦艽配伍直通上下、通络道、舒经脉，桑枝利关节，木瓜柔筋活络，桃仁、红花配伍相互促进、活血通经，桂枝温经通脉、祛风除湿、宣通闭阻。诸药合用，共奏温热散寒舒筋功效。

柔筋通络方足浴和康复治疗结合可改善脑卒中后偏瘫肢体痉挛，降低肌张力，提高患者日常生活能力。