神经根型颈椎病中医证候研究进展

魏戌，方圣杰，孙凯，刘宁，唐彬，王旭，朱立国

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

神经根型颈椎病(Cervical radiculopathy，CR)是由颈椎小关节紊乱和颈椎退行性病变引起的一种神经根压迫性疾病，其典型临床症状为颈肩部疼痛，上肢的放射痛与麻木等[1-2]。中医认为CR属于“痹证”范畴，证候研究是研究中医药治疗CR的核心内容。国内学者以临床实际问题为导向，主要围绕辨证分型、临床疗效评价、证候基础研究等方面开展实际工作，然而CR中医证候的研究亟待规范化与客观化。

1 CR的辨证分型

证候的命名需建立在准确反映疾病本质的基础上，最大限度地包括病因、病位、病机等证候内涵[3]，证候规范化是中医各学科研究的重点与难点。作为骨科临床的优势病种，CR证名的不规范和证候分类多元化，一定程度上导致中医诊断和疗效评价标准不统一的问题[4]。因此，相对规范且统一的CR辨证分型是开展中医临床研究与实验研究的基础。

CR证候诊断已存在一系列中医证候诊断标准，目前主要的CR辨证分型诊断标准来源于：①1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准(骨伤科)》[5]；②2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]；③2010年国家中医药管理局发布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》[7]；④2011年WHO西太区发布的《中医循证临床实践指南·专科专病》[8]；⑤2012年中华中医药学会发布的《神经根型颈椎病中医诊疗指南》[9]。详见表1。

表1 不同神经根型颈椎病中医证候诊断标准

由表1可知，目前关于CR的证候分型气滞血瘀证/血瘀气滞证、气血亏虚证、肝肾不足证/肝肾亏虚证、风寒阻络证/风寒痹阻证4种证型临床专家的认识较为统一。此外,寒湿阻络证、风寒湿证、痰湿阻络证与肝阳上亢证在现有的5项诊断标准中出现较少,仍值得进一步商榷。

此外，不同研究所参照的证候诊断标准各异[10-12]。基于CR不同的症状与证候要素特点，各临床医家结合临床实践也提出不同的证候分型。林石明等[13]认为CR中医辨证分型主要为痰湿阻络证、肝肾不足证、气血两虚证、风寒阻络证、血瘀气滞证，此分类方法符合《中医病证诊断疗效标准(骨伤科)》分类方法。刘少华[14]则将CR分为痰湿阻络、气血两虚、肝肾不足3类。在证候分类方法学研究方面，李亚军等[4]运用聚类分析和因子分析方法分析328例CR患者分为风寒湿邪、气滞血瘀、痰湿阻络3个证型。根据CR病位和病性，有学者提出CR的病位以肾、经络、筋骨、颈项为主，病性多以风、寒、湿、气滞、血瘀、痰浊及劳损为主[13]。综上，CR中医辨证分型虽然因各临床医家经验的不同，分类也不尽相同，但可以看出气滞血瘀/血瘀气滞、肝肾不足、气血亏虚、风寒阻络证/风寒痹阻证4型相对统一，悉得各医家认可，这与该病的指南、专家共识结论相仿，而风寒湿邪、痰湿阻络出现频次较低，存在异议，尚不统一，需待进一步商榷。

除此之外，经络辨证也被运用到CR的辨证分型研究中。罗翠萍等[15]总结运用经络辨证治疗CR的经验，认为临床多从肺经、大肠经、小肠经分经论治，刘运珠[16]根据经络辨证将CR分为小肠经、三焦经、大肠经、肺经病，董杰[17]则将CR发病归纳为小肠经、心经、三焦经、大肠经和肺经病。由此可知，在经络辨证分型中对肺经、大肠经、小肠经的病位认识较为统一，此分型方式多根据中医针刺局部取穴原理，按照CR受压神经走行路线和临床上的阳性体征进行分类。

2 CR的临床疗效评价

2.1 主要疗效指标

病证结合是中医临床疗效评价的主要模式，北美脊柱外科学会发布的《退行性神经根型颈椎病循证临床实践指南》中推荐将颈椎功能障碍、生存质量和疼痛评价作为CR临床疗效评价A级指标[18]，着重评价患者工作、学习与社会能力以及生活质量。近年来以颈椎功能障碍指数为代表的测量量表具有较好的重测信度，在CR临床评价中逐渐得到应用[19]。此外，以SF-36与SF-12为主的健康调查量表，VAS视觉模拟评分与McGill评分为代表的测量疼痛的量表也是CR较为常用的测量工具。

2.2 次要疗效指标

次要疗效指标从不同角度、不同程度反映与主要疗效指标之间的关系，主要基于症状、体征及影像学与生化指标的改变而确定。北美脊柱外科学会指南中还将改良的Prolo评分、患者特定功能量表等确定为CR临床疗效评价的B级指标[18]。然而，患者特定功能量表的信度颈部残疾指数较低[19]。

影像学指标是CR另一项重要的评价指标。颈椎X线、CT和MRI检查是《中药新药临床研究指导原则(试行)》提出的影像学检查指标，通过颈椎X线、颈部CT可清晰看到颈椎椎间孔、颈椎曲度、序列、椎间盘高度及颈椎退化程度。CT还能够辅助MRI将椎间盘组织和骨赘进行区分，通过MRI检查可以清楚看到脊髓、神经根受压情况[20]。

除此之外，临床上还有部分学者选择血液流变学和炎性细胞因子水平来衡量气虚血瘀证CR患者治疗前后的病理学改变[21]，刘永锋等[22]依据体感诱发电位评估CR肝肾不足证在干预前后神经根功能是否得到改善。

相对于疾病层面而言，中医证候主要是以症状、体征为主进行多维度的疗效评价，这些症状、体征常会作为次要疗效指标进行分析。《中医病证诊断疗效标准(骨伤科)》以症状、肌力、颈肩部疼痛与功能恢复作为主要的判定指标，分为治愈、好转、未愈三个等级[3]。《中药新药临床研究指导原则(试行)》则以相关症状与压痛、肌力、神经病理反射等体征赋分作为主要评价内容[4]。中医证候评价与疾病主要指标评价相辅相成，有学者将疼痛量表与《中医病证诊断疗效标准(骨伤科)》量表相结合，评价活血通络中药内服联合穴位注射治疗后CR气虚血瘀证的临床疗效[23]。

除应用公认的疾病评价指标外，证候评价仍然主要参考《中医病证诊断疗效标准(骨伤科)》与《中药新药临床研究指导原则(试行)》中颈椎病疗效评价标准，CR特定证候疗效评价的研究相对有限。

3 证候基础研究

现在CR证候基础研究仍然停留在证候与生化指标的相关性探讨，中药作用机制研究等方面，缺乏深入且系统的证候基础研究工作。生物学技术的迅速发展为证候量化和现代化提供了方法学支撑，以代谢组学为例，代谢产物的变化与脏腑生理、病理密切相关。王喜军等[24]提出中医方证代谢组学将“中医证候生物标记物-方剂体内直接作用物质-药效生物标记物”研究有机结合，建立血清外源性中药成分与内源性标志物2组变量相关分析方法，进一步构建“证候-血中移形成分-靶标成分-生物标记物”网络。同时，采用方证代谢组学、应用证候/病生物标志物，对疾病进行精确诊断和精确用药，做到中医从被动诊疗到主动预防诊疗的突破[25]。何兴林等[26]研究发现CR患者因外感风寒湿邪，血清中ET与NO动态平衡被打破，血清中NO水平降低，ET水平增加，加快了病情发展。李强等[27]在研究芪麝丸治疗气虚血瘀型CR时证实，给药2周后血清中的炎症因子磷脂酶A2、前列腺素E2含量明显改善，血细胞浓度、红细胞刚性及红细胞的聚集性亦显著降低。孙鹏等[28]选用桂葛灵仙汤联合颈夹脊针透灸法治疗风寒湿痹型CR患者发现，汤药和针刺透灸法治疗患者可有效降低血清中的LTB4、LTC4、LTD4、YKL-40、IL-1β及TNF-α含量。符积勤等[29]采用加味羌活汤和离子导入治疗风寒湿痹CR患者证实，此治疗方式能够有效降低血清中的IL-1β和TNF-α含量，使患者改善症状，减轻疼痛。此外，亦有学者提出证候分类研究能够通过DNA、RNA、蛋白质、代谢产物等生物标志物表达差异进行识别、整合并进行标记[30-31]。卢言平等[32-33]采用此方法在研究“血瘀证”CR大鼠时发现血浆黏度、红细胞电泳指数及纤维蛋白原比发病前有显著增加。

采用蛋白组学对中医证候进行研究，有利于证候微观学的进一步探查和证候实质的进一步研究，为临床证候诊断提供依据；代谢组学能够采集各个证候样本的代谢产物,并通过分析使得证候得到了客观证据支持。DNA甲基化作为DNA上的一种修饰，其特征受到外界环境和遗传基因的交互影响，这与证候有异曲同工之妙，国内外诸多学者已经着手DNA与证候之间的研究，在诸多疾病中取得了阶段性的进步。这些研究方法为CR证候基础研究提供新的借鉴思路。

4 总结与展望

证候规范化与客观化研究是中医骨伤科现代化进程中不可或缺的内容[34]。目前关于CR证候的研究仍然存在一些问题亟需解决，如亟需建立统一规范的CR证候诊断标准，CR临床疗效评价指标欠规范，CR证候生物学特征与中医药干预作用机制尚未阐明等。针对以上问题，笔者认为中华中医药学会颁布的《神经根型颈椎病中医诊疗指南》证候命名较为规范，诊断分类也相对贴近临床实际，得到行业专家的共识与推荐，因此，今后研究可优先参考该指南，如果未来有设计严谨、样本量大的证候流行病学调查，可通过严格的证据评价进一步更新该辨证分型标准。关于疗效评价建议遵循国际研究规范，至少选择1项公认的疾病疗效评价指标，如颈椎功能障碍、疼痛或者生存质量评价，同时根据证候特点选择合适的评价量表，临床试验应根据干预措施特点设计安全性指标。建立公认的CR病证结合动物模型，从动物、组织、细胞层面运用系统生物学技术对中医药干预措施的作用机制进行说明，比较CR不同证候患者临床特征与生化指标等表达差异。