老年女性STEMI合并多血管病变患者PCI的疗效及预后研究

王 欣，周 兰

（重庆市第六人民医院重症医学科，重庆 400060）

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一种急性心肌缺血性坏死状况，多由于患者冠状动脉出现粥样硬化时，其供血量急剧减少，甚至中断，从而导致心肌供血出现持久缺血现象［1］。STEMI临床表现多为胸痛、胸闷等，且易在冠状动脉不稳定斑块出现破裂的基础上，产生血栓，从而导致冠状动脉血管持续性闭塞。根据相关研究报道，约有50%左右的STEMI患者合并冠状动脉多支血管病变，至少1个非梗死相关冠状动脉狭窄≥，是单支病变死亡风险的2倍［2-3］。因此STEMI合并冠状动脉多支血管病变患者治疗的关键在于疏通梗死相关动脉，能够促进梗死心肌区域恢复，缩小心肌梗死面积［4］。经皮冠状动脉介入术（PCI）是临床治疗STEMI的主要方法，临床证实PCI能够显著降低STEMI病死率，能够通过开通病变血管，有利于恢复梗死心肌灌注，改善患者预后［5］。根据相关研究表明，老年女性STEMI合并多支血管病变患者经PCI治疗的疗效较差，且预后不良事件发生率（MACE）较高，分析其危险因素作用各项研究结果不一［6］。本研究欲探讨老年女性STEMI合并多血管病变患者PCI的疗效及预后情况，分析其相关影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择重庆市第六人民医院在2017年12月～2018年1月收治的60例老年STEMI合并多血管病变患者作为观察组，年龄均≥60岁，平均为（64.88±12.76）岁；另选取年龄＜60岁的合并多血管病变的STEMI患者60例作对照组，平均为（39.91±4.81）岁。纳入标准：①均为女性，经判断符合美国心脏病学会基金会（ACCF）及美国心脏协会（AHA）STEMI诊断标准［7］；②均进行PCI术治疗，无手术禁忌症；③有缺血症状，发病至手术时间均＜12h；④多血管病变经造影显示，除梗死血管外，至少存在1支冠状动脉主支或分支狭窄≥50%，管腔直径＞2mm；⑤心电图显示两个或两个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联＞0.1mv，胸前导联＞0.2mv；⑥本研究经医院伦理研究会讨论通过，患者知情同意。排除标准：①心肝肾脏功能不全者；②伴有恶性肿瘤者；③存在严重精神病史，具有认知功能障碍；④患者存在较长时间的吸烟史或酗酒习惯；⑤具有心源性休克者；⑥患者曾行心脏内支架手术或大型心脏直视手术。观察组患者发病时间在0.5～12h之间，平均为（3.27±1.38）h，收缩压（126.32±11.25）mmHg，舒张压（77.36±15.46）mmHg，既往病史：高血压12例（20.00%）、糖尿病13例（21.67%）、血脂异常者25例（41.67%），吸烟者37例（61.67%）；对照组发病时间在0.5～11h之间，平均为（3.53±1.27）h，收缩压（125.56±18.12）mmHg，舒张压（76.45±12.65）mmHg，既往病史：高血压13例（21.67%）、糖尿病12例（20.00%）、血脂异常者24例（40.00%），吸烟者38例（63.33%）。经比较，两组患者一般资料间差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 给药方法所有患者入院时给予抗凝抗栓治疗，给药负荷剂量300 mg的氯吡格雷以及阿司匹林，或180mg替格瑞洛，同时给予70～100U/kg肝素，ACT>300秒，低分子肝素、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等；严格按照药品说明书以及患者体重情况静脉输注替罗非班药品，3min推注负荷剂量10g/kg药物，随后直至术后均以0.075g/（kg.min）剂量持续静脉泵入，根据患者情况逐渐减量直至停用；PCI术后根据患者情况提供β受体阻断药等药物。

1.2.2 PCI手术方法所有患者均先进行造影检查，仪器采用GE INNOVA-4100造影机，碘克沙醇造影剂统一应用于本研究，多角度多方位投照显示出清晰图像。采用Seldinger，s法经皮穿刺患者右侧桡动脉，采用6F动脉鞘管置入，经造影导管显示左右冠脉造影，以使各冠状动脉主支及其分支血管情况能够清晰显示，同时观察造影剂在心肌组织的灌注情况，计算并测定出冠状动脉狭窄病变情况，明确病变程度及血管，对于狭窄比例75%以上患者经同意可行支架置入治疗。

1.3 观察指标①收集所有患者临床资料，包括年龄、病变血管支数、心率（HR）、高血压、糖尿病以及心电图结果［包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血肌酐及血常规等指标］等，观察患者肾小球滤过率（eGFR）等情况；

②比较两组患者治疗前后心功能参数情况，左心室射血分数（LVEF）、左心室缩短分数（LVFS）以及每搏输出量（SV）；

③通过门诊检查、电话等方式进行随访，随访时间为2年，记录两组患者MACE的发生率，包括死亡、再发心肌梗死（非致命性）、再次血运重建（缺血导致）以及脑卒中情况，记录观察组患者手术过程中置入支架的平均直径、血栓抽吸情况、置入主动脉球囊反搏（IABP）、血流情况、球囊扩张等因素；并分析其影响老年女性患者预后的因素。

1.4 统计学方法选择SPSS 24.0进行数据统计，计量资料采用均数±标准差来表示，比较采用t检验；计数资料采用［n（%）］进行表示，比较采用χ2检验，检验水准a=0.0500，对影响MACE发生的相关变量进行Logistic多因素回归分析。当P<0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心功能参数情况比较治疗前，观察组LVEF、LVFS以及SV与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组各指标均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），具体见表1。

表1 两组患者治疗前后心功能参数情况比较

2.2 两组患者MACE发生情况比较观察组MACE发生率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），具体见表2。

表2 两组患者MACE发生情况比较［例%］

2.3 老年女性患者MACE影响因素单因素分析根据上述观察组老年女性患者出现MACE者22例，未出现MACE者38例，收集并对两组影响因素进行单因素分析发现，MACE组年龄、病变血管支数、糖尿病、eGFR下降、红细胞比容、胸痛到手术时间、球囊预扩张、球囊后扩张与非MACE组相比，差异具有统计学意义（P<0.05），具体见表3。

表3 老年女性患者MACE影响因素单因素分析［例%］

2.4 老年女性患者MACE影响因素多因素分析经多因素Logistic回归分析发现，年龄、病变血管支数、糖尿病、eGFR下降、胸痛到手术时间、球囊预扩张、球囊后扩张是老年女性患者出现MACE的影响因素，具有统计学意义（P<0.05），具体见表4。

表4 老年女性患者MACE影响因素单因素分析［例%］

3 讨论

随着生活水平的提高，饮食结构的改变，以及工作压力的增加，STEMI发生率也逐年提高，发病年龄也越来越广泛［8］。STEMI极易在冠状动脉硬化斑块破裂的基础上形成血栓，或血小板大量积聚，造成动脉血管出现阻塞现象，从而导致心肌部分供血区域因缺血而坏死，患者多出现胸部剧烈疼痛，伴有出汗、焦躁或濒死感觉［9-10］。STEMI多伴有冠状动脉血管病变现象，血管病变支数不一，根据有关研究指出老年女性STEMI患者出现合并多血管病变发生率较高，且预后发生MACE的风险较高［11-12］。因此治疗STEMI合并多血管病变的患者要以尽早充分开通堵塞或梗死相关血管，能够尽可能恢复心肌的供血，尤其是远端的心肌区域，有效控制梗死面积，从而挽救梗死心肌部位，促进心功能恢复［13］。临床常采用PCI治疗，能够有效预防左心室重构，疏通梗死血管，缩小心肌梗死面积，从而降低术后并发症的发生［14］。

本研究通过比较不同年龄STEMI合并多血管病变的患者的心功能参数证实，老年女性患者（＞60岁）其LVEF、LVFS以及SV治疗后的水平显著低于对照组，与蒋兴林［15］等研究结果一致。LVEF、LVFS以及SV均是评价心功能的重要指标，SV能够通过心室舒张期及收缩期容积比值情况，评估心室射出血液量，从而来判断心脏泵血功能情况［16］。本研究结果提示在相同治疗方案下，老年女性患者治疗后心功能状况较差，短期内疗效较差。另外本研究结果显示观察组出现死亡、再发心肌梗死、再次血运重建、脑卒中等情况的MACE发生率为36.67%，显著高于对照组（11.67%），这提示老年女性STEMI合并多血管病变患者的预后情况也较差。

本研究结果显示老年女性患者出现MACE者22例，比较分析其影响因素发现，MACE组其年龄、病变血管支数、糖尿病、eGFR下降、红细胞比容、胸痛到手术时间、球囊预扩张、球囊后扩张等因素与非MACE组比较差异具有统计学意义。且经多因素Logistic回归分析发现，年龄＞75岁、病变血管支数较多、糖尿病、eGFR下降、发病到手术时间较长是老年女性患者出现MACE的危险因素，术前球囊预扩张、球囊后扩张是其保护性因素。年龄＞75岁的女性患者基于其独特的心理因素、冠状自发夹层等更常见，极易影响术后患者各生理功能的恢复［17］。老年STEMI合并多血管病变患者的预后与病变血管支数也密切相关，病变血管支数较多的患者血管压力更大，极易再发心肌梗死等现象［18］。糖尿病患者尤其是2型糖尿病者，其血糖血脂异常，常加快促进冠状动脉粥样硬化的进程，影响患者肾功能，随着年龄增长，使eGFR逐渐下降，肾功能不全，进而影响患者预后恢复［19-20］。

根据基郎勇［21］等研究指出胸痛到手术时间较长是老年女性患者预后不良的主要危险因素。这主要可能由于女性患者在初期缺血性胸痛症状不明显，以及造成就医延误，同时也可以能由于出现恶心头疼或压痛或其他心理、生理原因造成误诊情况，从而老年女性患者贻误治疗时机，影响术后恢复，使MACE发生风险提高［22-23］。另外，预后保护性因素之术前球囊扩张能够通过整形和扩张支架，在直径普遍较细的女性冠状动脉中，可有效减少支架贴壁不良情况，避免出现痉挛，同时术后根据患者病变性质，支架贴壁情况进行球囊后扩张，要注意避免患者出现慢血流/无复流的风险［24-25］。本研究具有一定的局限性，选择样本量不足、指标选择不全面，比较上无统计学意义，因此需要继续增加样本量，进行多中心研究才能呈现出显著差异。

老年女性STEMI合并多血管病变患者其经PCI治疗后短期疗效较差，MACE发生率较高。其预后MACE发生受龄、病变血管支数、糖尿病、eGFR下降、胸痛到手术时间以及术前球囊预扩张等因素相关。