四种麻醉方法对全膝关节置换术患者的影响

高 芳，解凤磊，刘 伟，李梦华

（亳州市人民医院麻醉科，亳州 236800）

全膝关节置换术作为一种主要治疗老年患者膝关节炎的手术，因术中会涉及到广泛的骨切除和软组织切除，因此患者在术后多伴随着严重疼痛［1～3］。疼痛作为影响术后早期活动的主要因素，不仅会延长患者术后恢复时间，还会增加患者并发症发生的风险［4～5］。随着近年来麻醉学的发展，多模式镇痛已经广泛应用于临床麻醉中。为此，我院为寻找一种既能减轻患者术后疼痛，又能有助于尽快恢复关节功能的麻醉方式，现对股神经阻滞+全麻+鸡尾酒疗法、隐神经阻滞+全麻+鸡尾酒疗法、腰麻+鸡尾酒疗法以及全身麻醉+鸡尾酒疗法对全膝关节置换术患者的影响进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析我院2017年12月～2019年12月行全膝关节置换术治疗的80例患者临床治疗情况，按照麻醉方式的不同将其均分为4组，其中股神经阻滞+全麻+鸡尾酒疗法为A组（20例），隐神经阻滞+全麻+鸡尾酒疗法为B组（20例），腰麻+鸡尾酒疗法为C组（20例），全身麻醉+鸡尾酒疗法为D组（20例）。纳入标准：①年龄18岁以上，性别不限；②病情诊疗结果为骨关节炎或类风湿关节炎，无法通过医疗手段恢复健康，则选择全膝关节置换术救治方案的患者；③首次采用单侧全膝关节置换术治疗方案的患者；④手术开展前对患者进行常规性检查，按照美国医学标准，各项常规检查等级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的患者。排除标准：①合并严重肝肾功能不全者；②具有精神病史者；③具有相关手术禁忌症及麻醉过敏者；④外周神经损伤者。A组男11例，女9例，年龄44～76岁，平均（61.3±4.8）岁，B组男12例，女8例，年龄42～78岁，平均（61.5±4.6）岁，C组男10例，女10例，年龄42～76岁，平均（61.4±4.6）岁，D组男11例，女9例，年龄41～79岁，平均（61.5±4.8）岁。四组患者性别、年龄等临床资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法鸡尾酒配置方法：采用罗哌卡因100mg、吗啡5mg、甲强龙40mg加入40mL生理盐水中配置鸡尾酒。

1.2.1 股神经阻滞+全麻+鸡尾酒疗法股神经阻滞：腹股沟横轴放置高频超声探头，于腹股沟韧带中外1/3处下方，超声显示搏动则为股动脉，于股神经外侧确定高回声的股神经。注入25mL 0.5%罗哌卡因以及0.1mg肾上腺素，将导管置入股神经周围约3cm处，定位导管位置，连接自控镇痛泵。泵入5mL 0.2%罗哌卡因，初始剂量5mL/h，追加量为5mL/次，锁定时间20min。鸡尾酒注射：切皮前沿着切口皮下注射鸡尾酒10mL，切开皮肤后沿着切口显露边缘浸润注射，以30mL封闭于关节囊、肌腱止点以及韧带处，缝合切口前在关节囊、肌腱止点、韧带处以及皮下注射40mL。

1.2.2 隐神经阻滞+全麻+鸡尾酒疗法隐神经阻滞：采用高频超声探头置于髂前上棘与髌骨连线的中下1/3处，将探头与股骨垂直，移动探头脂质能清晰显示患者收肌管标志性解剖结构。采取平面内进针技术将穿刺针定位到股动脉和隐神经的侧面。注入25mL 0.5%罗哌卡因以及0.1mg肾上腺素，超声显示药液均匀散开即可，然后将导管置入收肌管间隙，连接自控镇痛泵，泵入5mL 0.2%罗哌卡因，初始剂量5mL/h，追加量为5mL/次，锁定时间20min。鸡尾酒注射：切皮前沿着切口皮下注射鸡尾酒10mL，切开皮肤后沿着切口显露边缘浸润注射，以30mL封闭于关节囊、肌腱止点以及韧带处，缝合切口前在关节囊、肌腱止点、韧带处以及皮下注射40mL。

1.2.3 腰麻+鸡尾酒疗法腰麻：患者取侧卧位，于L3～L4间隙行蛛网膜下腔穿刺，推注1.8mL 1%的罗哌卡因，麻醉平面调节至T10，固定10min后行全膝关节置换术。鸡尾酒注射：切皮前沿着切口皮下注射鸡尾酒10mL，切开皮肤后沿着切口显露边缘浸润注射，以30mL封闭于关节囊、肌腱止点以及韧带处，缝合切口前在关节囊、肌腱止点、韧带处以及皮下注射40mL。

1.2.4 全身麻醉+鸡尾酒疗法全身麻醉：患者按照顺序给予咪达唑仑0.05mg/kg，异丙酚1.5mg/kg，舒芬太尼0.5g/kg，顺式阿曲库铵1.5mg/kg静脉推注，置入喉罩固定后每小时给予异丙酚4～6mg/kg，每分钟给予瑞芬太尼0.1g/kg行麻醉维持。鸡尾酒注射：切皮前沿着切口皮下注射鸡尾酒10mL，切开皮肤后沿着切口显露边缘浸润注射，以30mL封闭于关节囊、肌腱止点以及韧带处，缝合切口前在关节囊、肌腱止点、韧带处以及皮下注射40mL。

1.3 观察指标记录患者术后膝关节活动度、各项手术指标、首次下地时间、首次行走距离、住院时间以及不良反应发生情况。

KSS评分标准：以膝关节评分表评价患者膝关节功能，包括上下楼梯、行走功能、稳定性、活动度、疼痛评分，分值越高表示膝关节功能越好。

VAS评分标准：以视觉模拟自评量表评价患者疼痛程度，总分10分，分值越低表示疼痛越轻。

1.4 统计学分析采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以mean±SD表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用t检验，计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后膝关节KSS评分比较A组、B组和C组患者术后KSS评分及VAS评分明显高于D组，VAS评分明显低于D组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。

表1 患者术后膝关节KSS评分及VAS比较（分）

2.2 患者各项手术指标及首次下地时间、首次行走距离及住院时间比较四组患者经过治疗后显示，手术时间、术中出血量、术中输液量无明显差别，差异无统计学意义（P>0.05）；A组和D组患者首次下地时间和住院时间明显长于B组和C组，首次行走距离明显短于B组和C组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。

表2 患者各项手术指标及首次下地时间、首次行走距离及住院时间比较

2.3 患者不良反应发生情况比较A组患者治疗后并发症发生率为30.0%，D组患者治疗后并发症发生率为40.0%，明显高于B组（5.0%）和C组（10.0%），差异有统计学意义（P<0.05），详见表3。

表3 患者不良反应发生情况比较［n（%）］

3 讨论

随着我国的发展，人口老龄化程度日益严重，膝关节疾病患者日趋增长。膝关节作为人体最大、负荷最重，也是最容易受到损伤的关节之一，中老年患者一旦膝关节疾病进展到终末期，会对生活质量造成严重影响［6～7］。全膝关节置换术作为目前严重膝关节疾病的主要治疗手段之一，临床使用越来越广泛，因此控制患者术后疼痛对于加快患者术后转归，促进关节功能恢复有着重要意义［8］。既往研究表明，多模式镇痛方案作为临床上患者患者术后疼痛，减少阿片类药物使用量，降低相关副作用的主要镇痛手段，目前已广泛应用于全膝关节置换术中。鸡尾酒疗法作为一种将混合镇痛药物注射至关节周围的治疗方式，它能够有效减少伤害类刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，术中局部阻滞对切口感觉阻滞时间较长，能够有效起到稀释淡化炎性介质的作用。

本研究在对四种麻醉方法进行研究后显示，行股神经阻滞+全麻+鸡尾酒疗法、隐神经阻滞+全麻+鸡尾酒疗法以及腰麻+鸡尾酒疗法的患者KSS评分明显高于行全身麻醉+鸡尾酒疗法的患者，VAS评分明显低于行全身麻醉+鸡尾酒疗法的患者，并且行隐神经阻滞+全麻+鸡尾酒疗法的患者和行腰麻+鸡尾酒疗法的患者首次下地时间和住院时间更短，首次行走距离更长。这是由于隐神经作为股神经延伸至收肌管内的感觉神经分支，它分布于膝关节囊周围以及髌骨以下区域，为大腿内侧到内踝的下肢内侧提供了感觉支配［9～11］。临床解剖中显示，收肌管上端与股骨三角的顶点相连，沿着股动脉行进，在下方通过收肌腱裂孔处，而隐神经和股神经分布于前方，除隐神经外，小部分情况下闭孔神经前支也可在收肌管远端通过［12］。因此将麻醉药物注入收肌管在理论上可以产生感觉神经的感觉阻滞但并不会影响关节的运动功能。腰麻作为一种传统椎管内麻醉方式，因操作简单、起效迅速，在临床中使用较为广泛，可控性较好，肌松作用良好，对人体血液动力学影响极小，不会影响到患者重要功能器官的血氧供应。

随着股神经阻滞技术的广泛使用，患者肌力下降等问题的出现导致了术后肌无力，增加了跌倒的风险，隐神经阻滞则是在注射局麻药后是以向近部扩散以达到镇痛的目的，因此对股四头肌影响较小，同时还能够降低阿片类药物的消耗量，降低患者不良反应发生情况［13～14］。而腰麻仅需要通过置入蛛网膜下腔的导管注入小剂量麻药就可维持高效率麻醉，有助于减少局部麻药中毒的几率［15］。本研究显示，行股神经阻滞+全麻+鸡尾酒疗法和全身麻醉+鸡尾酒疗法的患者并发症的发生率明显高于行隐神经阻滞+全麻+鸡尾酒疗法和腰麻+鸡尾酒疗法的患者。

四组患者TKA术后膝关节功能和疼痛感与术前相比均得到了显著改善，而全麻+股神经阻滞+鸡尾酒疗法、全麻+隐神经阻滞+鸡尾酒疗法及腰麻+鸡尾酒疗法早期镇痛效果优于全身麻醉+鸡尾酒疗法。股神经阻滞易引起股四头肌麻痹，腰麻常引起尿潴留。隐神经阻滞镇痛效果好，不良反应少，是TKA术后较为理想的镇痛方法。