神经外科患者多重耐药菌感染危险因素分析

陈金映

神经系统包括中枢神经系统、周围神经系统、脊髓及多个附属结构[1]。由于神经外科开放性伤口、复合伤患者较多，患者住院治疗时间较长，坠积性肺炎、压力性损伤的发生概率随之增加，而随着病情的发展、抗菌药物的使用，发生多重耐药菌(MDROs)感染的概率也明显增加[2-3]。目前，临床常见的MDROs以鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等为主，其耐药机制复杂，对广谱抗菌素的敏感性低，且能在医院环境中长期生存[4]。为减少MDROs在呼吸道、皮肤、开放伤口等部位的定植，提高隔离效果，阻断其感染途径[5]，本研究探究神经外科患者MDROs感染的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择本院2019年1—12月收治的100例神经外科患者为研究对象，将其中未发生MDROs感染的75例患者作为对照组，发生MDROs感染的25例患者作为病例组。纳入条件：神经外科患者；年龄＞18岁；术前无全身感染情况；病历资料完整；住院时间＞7 d。排除条件：疾病类型为颅内感染；术后7 d内死亡。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 资料收集

收集两组的性别、年龄、住院时间、ICU时间等资料。患者入院后，均进行影像学、血生化、尿液、药敏试验检查，并采集患者的呼吸道、伤口等分泌物或引流液，利用Phoenix100全自动微生物鉴定药敏系统进行细菌培养鉴定，其中MDROs的诊断标准为：对3种及3种以上抗菌药物同时出现耐药的细菌[6]。

1.3 统计学分析

采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料组间率的比较采用χ2检验；多因素分析采用 Logistic 回归模型。检验水准 α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经外科患者MDROs感染的单因素分析

单因素分析显示，两组的性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；病例组的住院时间、ICU时间、机械通气时间、抗菌药使用时间、抗菌药使用种类、开放性手术率、中心静脉置管率、尿道插管率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 神经外科患者MDROs感染的多因素Logistic回归分析

以是否MDROs感染为因变量，表1中差异具有统计学意义的项目为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，住院时间≥20 d 、ICU时间≥7 d 、机械通气时间≥7 d 、抗菌药使用时间≥20 d 、抗菌药使用数量≥3种、开放性手术、中心静脉置管、尿道插管均是神经外科患者MDROs感染的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

表1 神经外科患者MDROs感染单因素分析

表2 神经外科患者MDROs感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

神经外科的疾病常会导致患者运动、感觉功能障碍而长期卧床，进而增加与各类病原微生物的接触几率，住院时间越长的患者，其携带或感染的致病菌越多，对于某一种或几种重复使用的药物，可逐渐出现细胞壁水孔、膜外非特异性通道功能的改变，使得抗菌药物不易进入菌体或抑制细菌的合成[7-8]。而且住院时间的延长，还会增加MDROs的交叉感染几率。ICU的治疗和护理操作虽更为严格，但也使得ICU MDROs的感染性比普通病房的更强，耐药基因更易发生突变而形成泛耐药菌[9-10]。因此，在医院的感染控制中，还需不断加强医务人员手卫生清洁、抗菌药物的合理运用、患者用物及排泄物的处理，加强细菌耐药监测体系的建设，对MDROs感染患者有效隔离。机械通气时间过长不仅会引起鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等从外界定植到呼吸道、胃部，也是近年来呼吸机相关肺炎不断升高发生的主要原因，这与符佩姝等[11]研究观点相似。尤其对于合并多器官功能障碍的患者而言，抗菌药物使用时间延长和数量的增加、联合用药方案不佳，既会促使新MDROs的产生，也会进一步削弱患者的免疫功能、呼吸功能，导致患者脱机困难[12]。

神经外科开放性手术本就有着巨大的风险，而MDROs又可直接增加围手术期风险，进而影响患者脑功能、精神症状的改善，同时，脑脊液穿刺、积液引流、气管插管等各项侵入性操作会造成体内无菌环境与外界有菌环境的连通，致局部炎性因子、细胞趋化因子活性增强，病原菌大量繁殖[13-14]。这提示，应尽可能的采取无创、微创治疗，或使用一次性的消毒用具，加大新型抗菌药物的研发。中心静脉置管有利于肠外营养、长期抗生素注射、反复输液等多种治疗，但因与患者血液有直接接触，出现MDROs后，会使患者的病情急剧变化[15]；而尿路环境的微生物多样化，是促进MDROs产生及上行感染的优势条件[16]。因此，对留置导管的患者，还需严密观察局部皮肤反应，每日消毒穿刺点或导管周围，定期对引流液及分泌物进行细菌培养，并防止导管使用时间过长。此外，有研究认为，除了医务人员携带的病原菌、目前抗菌药物的选择压力，社区活动性病原菌、来源不明的细菌真菌感染也是MDROs产生的重要原因，严重时可引起院外致病菌与院内MDROs相结合，造成感染范围扩散[17-18]。

综上所述，住院时间、ICU时间、机械通气时间、抗菌药使用时间过长、抗菌药使用数量、开放性手术、中心静脉置管、尿道插管均是神经外科患者MDROs感染的独立危险因素，临床应从合理减少住院时间、机械通气时间、侵入性操作，结合药敏试验结果制定联合用药方案等方面进行干预，以降低MDROs的产生及感染。