语言认知评估训练与沟通仪治疗脑卒中患者复述障碍

曹克勇 王颍 黄昭鸣 刘杰

失语症是脑卒中患者常见的并发症之一，约有15%～20%脑卒中患者长期伴有不同程度的失语[1，2]，而复述障碍是失语症的常见表现之一。复述障碍指患者不能重复短时记忆中的词、句子，或复述句子的逻辑关系有误，无法完成有效交流，进而影响日常生活、工作、学习等。复述障碍多见于传导性失语、运动性失语、感觉性失语。失语症为脑卒中患者常见功能障碍中疗程长、疗效慢的一种并发症，且治疗方法有限[3，4]；而目前复述障碍治疗方法更为单一，且疗效欠佳。近年来《国际功能、残疾和健康分类》(international classification of function，disability，and health，ICF)被广泛应用于康复医学[5]，基于ICF体系下开发的“语言认知评估训练与沟通仪(简称训练沟通仪)”软件也用于言语治疗中[6，7]，本研究利用该软件的复述模块来治疗复述障碍，取得了显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象与分组 选取2020年2月至2021年1月在华东师范大学附属芜湖医院康复医学科住院治疗的30例不同程度复述障碍的脑卒中患者，采用随机数字表法分成观察组和对照组，每组15例，两组均未给予促进言语恢复的药物，均常规予预防卒中的药物治疗；对照组给予常规的言语训练，观察组采取上述训练沟通仪软件进行复述障碍训练。两组患者性别、年龄、病程和脑卒中类型等临床资料无显著性差异(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2组患者的一般临床资料比较

纳入标准：①均符合脑卒中诊断标准[8]，并经头颅CT或MRI确诊为脑出血或脑梗死；②中国康复研究中心汉语标准失语症检查表(China rehabilitation research center aphasia examination，CRRCAE)评估为失语症，且存在一定程度的复述障碍(非感觉性失语所致)；③病程在1年内，年龄43～82岁；④意识清楚，简易精神状态检查(MMSE)评分>22分，能执行治疗指令；⑤自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：①非脑卒中引起的各种言语障碍；②伴有感觉性失语的言语障碍；③意识不清，生命体征不稳；④无法交流、视觉或听觉障碍，治疗依从性差；⑤合并严重心、肝、肾疾病及感染，不能接受治疗刺激。

1.2言语训练方法

1.2.1常规言语训练 对照组给予常规言语训练，方法：①书面复述训练：在书本或电脑上选择下列名词、动词、句子(以文字形式展现)进行复述训练，如汽车、楼房、西瓜、月亮、电灯、牙刷、杯子、手表、椅子、坐、写、睡、喝水、吃饭、跳舞、护士给我打针、男孩在吃饭、两个人在湖上划船等，治疗师先缓慢说一遍，然后让患者复述。②图片复述训练：选择常见卡片(图+文字)，先图文并看→再看字不看图→最后看图不看字，三种方式进行循序渐进的复述训练，同时加入音调和响度训练，控制患者的语速，配合手势进行训练。③实物复述训练：选取和患者生活息息相关的物体、常用的动作、日常交流进行复述训练。训练时间45分钟/次，训练前先进行5分钟环境适应性训练和自身放松训练，1次/天，5次/周，共训练4周。

1.2.2训练沟通仪的复述训练 观察组采用训练沟通仪软件(上海慧敏医疗言语训练软件)对词语、句子复述能力进行全面评估，并根据评估结果自动生成训练计划，应用训练沟通仪失语症系统中复述模块进行针对性训练。复述训练包括：①词语(名词、动词)复述训练：对人体部位、生活用品、衣物、配饰、家用电器、家具、厨房用品、水果、蔬菜、主食点心、饮料、交通工具、动物、文具、体育活动、数码产品等16类词语分3～4个单元进行复述训练，在软件指导下进行跟读，并结合音调、响度进行训练；②句子复述训练：在上述16类系列词语的基础上组成句子，系统软件播放后患者复述，如：在衣物系列中，复述“爸爸在晒羽绒服、女孩在刷西服……”，上述句子均采用日常交流活动内容、贴近现实生活的实物图片(彩色和黑白)进行训练，有利于提高患者的日常生活交流能力和生活质量。在训练过程中向患者强调训练的目的和意义，取得患者配合、提高患者训练依从性。训练时间40分钟/次，1次/天，5次/周，共训练4周。

1.3复述障碍评估 所有入组患者均建立研究档案，由专人负责评估(康复医师和康复治疗师联合评估)，分别于治疗前、治疗4周后进行CRRCAE、训练沟通仪的复述功能评估。

1.3.1CRRCAE复述功能评估 复述评估包括名词、动词和句子复述；评估前告知患者：“请模仿我说的话，我只说一遍，请注意听”。①词语复述评估：评估内容：10个名词(自行车、楼房、西瓜……)，10个动词(坐、哭、睡……)，共20题，每题6分，总分120分。评分标准：6分(3秒内复述正确)；5分(15秒内复述正确)；4分(15秒内复述出，不完全反应)；3分(提示后复述正确)；2分(提示后回答同4分结果)；1分(提示后反应在2分以下)。中止A：4分以下，连续错3题；中止B：全错。②句子复述评估：评估内容(10个句子)：护士准备给男孩打针；男孩洗脸……，共10题，每题6分，总分60分。评分标准：6分(10秒内复述正确)；5分(30秒内复述正确)；4分(30秒内复述出，不完全反应)；3分(提示后复述正确)；2分(提示后不完全反应)；1分(提示后低于2分结果)。中止A：4分以下，连续错3题；中止B：名词复述或动词复述中得6分和5分在6题以下。上述得分越高，说明复述能力越好，言语功能也越好。

1.3.2训练沟通仪的复述功能评估 其主要是对患者言语能力进行全面而细致的评估，进而制定个性化的训练方案。评估步骤：1、首先在系统中输入患者个人信息、言语障碍程度、交流方式等；2、进入失语症评估系统后选择表达能力评估栏下的口语表达中的言语复述模块进行评估。“言语复述”模块评估分为简单复述、复述词语、复述句子三部分。(1)简单复述：评估内容：papapapa……，tatatata……，共5题，每题3分，总分15分。检查方法：①检查者要求患者以最快的速度复述一些无意义音节；②以秒表测量患者每秒重复的次数，记录到小数点后一位，四舍五入。评分标准：①1～3题：3分(每秒5次以上)；2分(每秒3～4次)；1分(每秒1～2次)；0分(每秒1次不到)；②4～5题：3分(每秒2次以上)；2分(每秒1次)；1分(每秒1次不到，但有发音)；0分(无法发音)。(2)复述词语：评估内容：爸、猫……，分为单字、双字、三字、四字共4组，每组4个词，共16题，每题2分，总分32分。检查方法：电脑播放目标词语，让患者跟读。评分标准：2分[复述正确(发音相似即可)]；1分(自我纠正后复述正确)；0分(复述错误)。(3)句子复述：评估内容：我吃过饭了……，共5题，前2题3分，后3题5分，总分21分。检查方法：电脑播放目标句子，让患者跟读。评分标准：①1～2题：3分(复述正确)；2分(语序颠倒，或再次复述后正确)；1分[再次复述后语序颠倒；或再次复述后只能说出半句(前半句后半句均可)]；0分(复述错误或无法复述)；②3～5题：5分(复述正确)；4分(再次复述后正确)；3分(语序颠倒)；2分[只能说出半句(前半句后半句均可)，或再次复述后语序颠倒]；1分[再次复述后，只能说出半句(前半句后半句均可)]；0分(复述错误或无法复述)。上述得分越高，说明复述能力越好，言语功能也越好。本模块系统评估特点：①简单复述测试患者口腔轮替运动能力、塞音构音功能及言语流利程度；②词语、句子复述：字数由少到多，由易至难，甚至打破日常逻辑来增加复述难度，使评估结果更为客观、准确。

2 结果

两组患者在治疗中途均无脱落、不适表现。治疗前两组患者各项评估指标均无显著性差异(P>0.05)；治疗4周后，两组患者CRRCAE复述评分、训练沟通仪复述评分均高于同组治疗前(P<0.05)，且观察组CRRCAE复述评分、训练沟通仪复述评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 2组患者治疗前后CRRCAE、训练沟通仪复述评分比较(分，

3 讨论

失语症是指与语言功能有关的脑组织发生病变，如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、脑部炎症等，进而导致患者对人类常见交际符号无法理解和表达能力受损，尤其对语音、词汇、语法等成分、语言结构和语言的内容和意义存在理解和表达障碍。表达能力包括口语表达、朗读、书写和肢体语言，而口语表达又分为词语命名、系列语言、言语复述、口语描述。当患者发生言语障碍时，一般是口语表达障碍最先被发现，而复述障碍则是最常见的表现形式之一。我国常用失语症评定量表有西方失语症成套测验(western aphasia battery,WAB)、CRRCAE、波士顿诊断性失语症检查(the boston diagnostic aphasia examination，BDAE)等，各种量表的评估内容和方法存在一定的差异[9,10]，且对失语症的严重程度和分类尚不统一，影响评估结果之间的比较。世界卫生组织(WHO)根据世界各国卫生事业发展情况制定了《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)[11]，基于ICF体系下研发的语言认知评估训练与沟通仪软件，使失语症评估更加精准化，通过评估结果自动生成言语训练计划，是一站式语言认知评估训练软件。其评估系统的优点是：①从视、听、触、嗅等多方面评估言语残存功能；②通过听觉刺激、视觉刺激、视听同时刺激、视听继时刺激、续话反应等多种刺激形式，自动生成评估结果，报告直观、客观反映言语功能；③软件系统对各类失语症进行分区模块评定，能针对患者的残存语言功能进行评定，节约评定时间，使评定结果更精准；④评估系统是以中文普通话为基准的失语症评估工具。其训练系统的优点：①通过日常生活中常见的16类词语分3～4个单元进行言语训练，内容丰富，贴近生活，有利于提高患者的日常生活交流能力和生活质量；②以听、说、读、写为基础，训练方法多达18种；③根据评估结果自动生成训练计划，通过多渠道进行刺激，强化优势刺激，促进言语功能尽快恢复；④训练系统是以中文普通话为基准的失语症训练工具。

目前，国内外专家对失语症进行了多维度研究，取得了丰硕的成果[12～16]，但针对卒中后失语症中复述障碍的研究却较少[17,18]。本研究针对脑卒中患者失语症中的复述障碍采用训练沟通仪软件进行复述训练，结果显示：①治疗4周后，2组患者言语复述功能评分均明显优于治疗前(P<0.05)，说明两种复述训练均有效；②治疗4周后，观察组言语复述功能评分均明显优于对照组(P<0.05)，且观察组的言语复述功能评分的增幅高于对照组，说明训练沟通仪软件进行复述训练优于常规言语训练，这是因为该软件不仅能评估复述障碍程度，还能检测出口腔轮替运动能力和构音功能，评估由易至难，甚至打破常规逻辑来增加复述难度，使评估结果更为客观、准确，评估完成后自动生成训练计划；精准的评估结果决定了针对性的训练计划，且治疗计划贴近日常生活，通过多渠道刺激，促进言语恢复。

本研究存在一定局限性，如样本量少、疗程短、缺少后期随访等。患者的认知障碍和视力障碍对言语训练影响较大，因此限制了病例数，后期还需进行扩大样本量的研究，尽可能的延长疗程，随访后期言语恢复情况，并对不同失语症类型、不同时期言语障碍的患者进一步研究。