血液灌流联合左卡尼汀对维持性血液透析患者的疗效分析

欧月秀，邢月珠，张士梅，陈彩莹，李玲，陈文

(1.海南爱肾肾病医院肾内科，海南 海口 570100；2.海南医学院第二附属医院肾内科，海南 海口 570311)

血液透析是指将患者动脉或静脉血连续从体内引出，导入并流经血液透析仪，进行物质交换后再经透析器输回患者体内的过程[1]。腹膜透析是利用腹膜半透膜的特性，通过重力作用将配置好的透析液规律、定时的经导管灌入腹膜腔的过程[2]。临床上将必须接受血液透析或腹膜透析在3个月及以上的终末期肾病患者称为维持性血液透析(maintained hemodialysis，MHD)患者[3]。随着社会的不断发展进步，肾病的患病率也逐渐呈上升趋势，进入终末期肾衰竭的患者也逐年增多，MHD患者逐渐增加[4]。但MHD在血液透析的过程中只能清除一部分小分子毒性物质，为提高MHD的治疗效果，临床上常利用血液灌流吸附大分子毒性物质的原理进行联合治疗[5]。由于MHD患者处于肾脏终末期，机体状态虚弱，血液灌流联合MHD治疗会带来一系列并发症，如营养不良、微炎症反应、睡眠障碍等[6]。左卡尼汀是一种代谢类药物，能有效调节MHD患者的代谢，提高MHD患者治疗效果[7]。本研究拟探究血液灌流联合左卡尼汀治疗对MHD患者营养状况、睡眠质量及微炎症状态的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2020年3月海南爱肾肾病医院收治的100例MHD患者作为研究对象，按照治疗方案不同分为实验组和对照组，每组各50例。纳入标准：(1)符合MHD的诊断标准[8]；(2)均符合血液灌流的指征；(3)预计生存期在6个月及以上者；(4)无其他肿瘤性疾病；(5)患者或家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他血液性疾病；(2)合并免疫系统性疾病；(3)对左卡尼汀过敏者或先前有癫痫发作经历者；(4)严重心肝肺功能不全者。实验组中，男性25例，女性25例；年龄40～80岁，平均(65.25±7.51)岁；病程1～3年，平均(1.85±0.59)年；其中原发性肾小球肾炎11例，高血压性肾病15例，糖尿病性肾病18例，慢性肾盂肾炎4例，多囊肾2例。对照组中，男性26例，女性24例；年龄40～81岁，平均(65.57±7.46)岁；病程1～3年，平均(1.78±0.53)年；其中原发性肾小球肾炎12例，高血压性肾病16例，糖尿病性肾病17例，慢性肾盂肾炎4例，多囊肾1例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者均接受常规内科治疗、透析治疗和血液灌流治疗。(1)常规内科治疗包括控制血糖、血压、血脂、对症休息等。(2)透析治疗：采用血液透析机(威高日机装，DBB-27C)进行血液透析，透析液为碳酸氢盐溶液，流量参数为500 mL/min，用普通肝素进行抗凝处理，保证体外循环流畅，透析通路为中心静脉置管，每次透析4 h，透析3次/周，持续透析6个月。(3)血液灌流治疗：采用血液灌流器(健帆生物科技集团股份有限公司生产，HA130)进行血液灌流，每次血液透析时，在血液透析仪前串接血液灌流设备，流量参数设为200 mL/min，每次灌流2 h，灌流结束后，解除血液灌流片，继续血液透析。3次/周，持续治疗6个月。(4)实验组在透析结束后接受左卡尼汀(常州兰陵制药有限公司)治疗，1.0 g左卡尼汀溶于20 mL 0.9%生理盐水，缓慢从透析的中心静脉通路注入；对照组在透析结束后，从透析的中心静脉通路缓慢注入0.9%生理盐水20 mL。两组均持续治疗6个月。

1.3 观察指标

(1)治疗前和治疗6个月后比较两组患者营养状态指标，包括血红蛋白(hemoglobin，Hb)含量、血清白蛋白(albumin，Alb)含量和前白蛋白(prealbumn，PA)含量。采用全自动血液分析仪(上海聚慕医疗器械有限公司，型号：MEK-7222K)检测患者的Hb、Alb和PA水平，操作严格遵守仪器使用说明书。(2)治疗前和治疗6个月后比较两组患者微炎症状态指标，包括肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，Hs-CRP)，具体方法如下：清晨取患者肘前静脉血 3 mL，3 000 rpm离心15 min(离心半径10 cm)，取上清液，用酶联免疫吸附测定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法检测TNF-α、IL-6和Hs-CRP水平，操作遵循试剂盒说明书。(3)治疗前和治疗6个月后，采用匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表比较两组患者的睡眠质量情况，该量表包括7个因子，18个条目，18个条目按0～3级评分，各项因子条目累积得分为该项因子总得分，分数越高，代表睡眠质量越差[9]。(4)治疗前和治疗6个月后分别采用生活质量评价量表(short form 36 questionnaire，SF-36)比较两组患者的生活质量情况。SF-36是用于测量生活质量的量表，主要包括生理职能、生理机能、躯体健康、躯体疼痛、情感职能、社会功能、精神健康、精力等八个方面，是由美国医学研究组研制出的，已在国际上被普遍认可且广泛应用。SF-36各项总分100分，分数越高说明生活质量越好[10]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者营养状况对比

治疗前，两组患者外周血Hb、Alb和PA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者上述指标均升高(P<0.05)，且实验组上述指标均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者营养状况对比

2.2 两组患者微炎症状态的对比

治疗前，两组患者血清TNF-α、IL-6和Hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组上述指标均降低(P<0.05)，且实验组上述指标均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者微炎症状态对比

2.3 两组睡眠质量对比

干预前，两组患者PSQI各项评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者PSQI各项评分均降低(P<0.05)，且实验组PSQI各项评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者PSQI评分对比分)

2.4 两组患者生活质量对比

干预前，两组患者SF-36各项评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者SF-36各项评分均升高(P<0.05)，且实验组患者SF-36各项评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组间SF-36的比较分)

3 讨论

据统计，接受MHD治疗的患者总数以每年10%～12%的幅度增长[11]。MHD患者包括原发性

肾小球肾炎、间质性肾炎、糖尿病、高血压等常见慢性病所致的所有终末期肾病患者[12]。接受MHD治疗的患者病情严重，治疗费用昂贵，给患者及其家属的生活造成严重的负担，所以，提高MHD治疗效果对患者以及家属均有着重要意义。血液灌流是血液借助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法[13]。左卡尼汀能促进长链脂肪酸在线粒体基质的氧化分解，提高能量代谢[14]。血液灌流与左卡尼汀对MHD患者的联合治疗，可能对疗效有着积极作用。在本研究中，实验组患者Hb、Alb和PA水平均高于对照组，说明血液灌流联合左卡尼汀治疗能提升MHD患者的营养水平。MHD患者本身处于能量缺损状态，而且MHD患者在血液透析治疗的过程中耗损了大量的营养物质，使得患者营养状态更加不足。实验组在透析结束后接受左卡尼汀治疗，左卡尼汀是一种胺基类衍生物，是营养物质代谢的重要辅助因子，能够补充机体中的Alb水平，抑制体内蛋白质的分解代谢，促进蛋白质的合成代谢，从而纠正患者的营养不良状态，与吴静等[15]研究基本一致。实验组患者TNF-α、IL-6和Hs-CRP水平均低于对照组，说明血液灌流联合左卡尼汀治疗能改善MHD患者的微炎症状态，这和杨鸿玲等[16]研究的结果相似，可能原因如下：TNF-α、IL-6和Hs-CRP是常见而敏感的微炎症指标，当机体炎症反应增强时，TNF-α、IL-6和Hs-CRP水平会明显升高。MHD患者长期处于肾功能严重障碍的状态，无法将体内的毒素和代谢废物清除，使体内的炎症反应增强，微炎症指标水平升高。一方面，实验组患者接受左卡尼汀治疗，左卡尼汀能够增加体内超氧化物歧化酶的水平降低丙二醛的水平，从而增强机体的抗氧化能力，进而提升机体的抗炎作用。另一方面，左卡尼汀能够调节细胞膜表面的糖皮质激素受体活性，从而抑制TNF-α、IL-6和Hs-CRP等微炎症因子的释放。实验组PSQI各项评分均低于对照组，说明血液灌流联合左卡尼汀治疗能提升MHD患者的睡眠质量。睡眠障碍史MHD患者常见的并发症之一，可能是体内睡眠障碍因子聚集过多造成的。MHD患者接受血液透析和血液灌流治疗，血液透析的冲刷作用以及血液灌流的吸附作用均能降低体内的睡眠障碍因子，从而改善睡眠质量。贫血和营养不良也是引起睡眠障碍的主要原因。实验组患者接受左卡尼汀治疗，能有效改善营养状态，所以睡眠质量更好。实验组患者SF-36各项评分高于对照组，说明血液灌流联合左卡尼汀治疗能提升MHD患者的生活质量。生活质量涉及生理机能、躯体健康、社会功能、情感智能等多个方面，是对慢性疾病进行评价的重要指标。生活质量与睡眠质量和机体的营养状态息息相关，实验组患者接受左卡尼汀治疗，营养状态和睡眠质量均显著改善，生活质量也明显提高，所以实验组患者生活质量高于对照组，这与张兰等[17]研究基本相符。

综上所述，血液灌流联合左卡尼汀治疗能够有效清除体内的代谢废物，补充Alb水平，减少MHD患者的微炎症反应，改善营养状态，提高患者的睡眠质量和生活质量。