茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤辅助治疗急性胰腺炎（肝胆湿热证）的疗效观察

马 辉 李 铮 张莹雯 吴朝妍 王佳颖 杨 娜

（武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071）

急性胰腺炎是临床急腹症，病情复杂多变，不及时进行有效控制可演变为重症型，危及患者生命［1］。目前西医临床治疗急性胰腺炎主要分为早期对症治疗和外科治疗，有一定的临床治疗价值，但不能降低急性胰腺炎的发生率和死亡率［2］。急性胰腺炎在中医学被归为“腹痛”“胰瘅”等范畴，多属里实热证，湿热、瘀血是其主要病理产物，肝胆湿热证是急性胰腺炎主要证型，对该类证型临床以清热解毒、利湿退黄为主要治法［3-4］。近年研究认为中西医结合治疗方案干预急性胰腺炎，能够提高临床治疗效果，有助于患者的康复［5］。茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤分别出自《伤寒论》《医方集解》，前方的作用为清热利湿退黄，后方具有清泻肝胆湿热的功效。本研究在西医常规干预基础上采用茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤治疗急性胰腺炎（肝胆湿热证），观察其对患者临床症状、中医症状的改善作用，并探讨其发挥治疗效果的可能作用途径。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合《急性胰腺炎诊治指南（2014）》［6］中急性胰腺炎诊断标准；符合《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017年）》［7］中肝胆湿热证诊断标准；年龄20～65岁；急性胰腺炎首次发病；对茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤辅助治疗方案知情，并签署知情同意书。排除标准：哺乳或妊娠期妇女；对茵栀黄颗粒过敏者；伴胰腺脓肿，或者出血坏死性胰腺炎等，或者内毒素血症等者；需手术者；存在内脏其他器官功能严重障碍者。

1.2 临床资料 筛选2019年3月至2020年9月在本院就诊的急性胰腺炎患者66例，按照随机数字表法分为两组各33例。对照组男性18例，女性15例；年龄33～64岁，平均（44.13±6.09）岁；病程 4～41 h，平均（15.79±2.51）h；改良 Marshall评分［8］（3.06±0.44）分。观察组男性20例，女性13例；年龄33～62岁，平均（43.98±6.41）岁；病程3～43 h，平均（15.94±3.01）h；改良Marshall评分（3.13±0.60）分。两组急性胰腺炎患者的临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 两组均根据指南［6］进行西医常规措施；禁食水、胃肠减压、纠正水/电解质紊乱、预防并控制感染以及营养支持等。对照组予乌司他丁加注射用埃索美拉唑钠加注射用美罗培南方案治疗；乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H19990131），初期每次10万单位加入5%葡萄糖注射液500 mL静脉滴注，每日2次，随症状消退可减量；注射用埃索美拉唑钠（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20093314），每次40 mg，溶于0.9%氯化钠溶液100 mL静脉滴注，每日2次；注射用美罗培南（海正辉瑞制药有限公司，国药准字H20113205），每次1 g，溶于0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，每日3次。观察组在对照组基础上予茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤：茵陈蒿20 g，大黄10 g（后下），山栀子15 g，龙胆草12 g，黄芩15 g，泽泻10 g，木通10 g，车前子12 g，当归12 g，生地黄15 g，柴胡10 g，甘草9 g。黄疸热重者加蒲公英12 g，败酱草12 g，紫花地丁10 g；大便黏滞不爽者加滑石12 g，薏苡仁12 g。每日1剂，水煎分服。两组疗程为7 d。

1.4 观察指标 1）记录患者的腹痛、腹胀消失及肠鸣音恢复的时间。2）肝胆湿热证症状评分。根据《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》［7］制定标准；主症、次症均按无、轻、中、重进行评定，主症脘腹胀痛、大便黏滞不通对应记分为0、2、4、6分；次症胸闷不舒、发热、烦渴引饮、小便短黄、身目发黄对应记分0、1、2、3分。3）血清高迁移率族蛋白B1（HMGB1）和晚期糖基化终末产物受体（RAGE）水平。在空腹时抽取患者的静脉血3 mL，以3 000 r/min离心10 min，冷藏血清，统一采取酶联免疫吸附法测定。

1.5 疗效标准 根据《急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见（2017）》［9］拟定。临床控制：症状及阳性体征消失或基本消失，肝胆湿热证疗效指数≥95%。显效：主要症状体征明显改善，肝胆湿热证疗效指数≥70%，<95%。有效：主要症状体征显著改善，肝胆湿热证疗效指数≥30%，<70%。无效：主要症状体征无改善，肝胆湿热证疗效指数<30%。肝胆湿热证疗效指数=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分。总有效率=临床控制显效率+有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，比较均行t检验；计数资料以百分率（%）表示，均行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组症状消失时间比较 见表1。观察组腹胀、腹痛消失及肠鸣音恢复时间显著短于对照组（P<0.05）。

表1 两组症状消失时间比较（d，±s）

表1 两组症状消失时间比较（d，±s）

注：与对照组比较，△P<0.05。下同。

组别观察组对照组n 33 33腹痛消失4.10±0.56△5.22±0.73腹胀消失4.93±0.65△5.85±0.74肠鸣音恢复4.37±0.61△5.40±0.71

2.2 两组临床疗效比较 见表2。观察组总有效率显著高于对照组（P<0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.3 两组治疗前后肝胆湿热证症状评分比较 见表3。治疗后，两组肝胆湿热证症状评分显著减少（P<0.01）；观察组治疗后肝胆湿热证症状评分明显低于对照组（P<0.01）。

表3 两组治疗前后肝胆湿热证症状评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后肝胆湿热证症状评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.01。下同。

组别观察组（n=33）对照组（n=33）时间治疗前治疗后治疗前治疗后脘腹胀痛4.30±0.72 1.63±0.25*△4.39±0.67 2.12±0.41*大便黏滞不通4.27±0.59 1.58±0.22*△4.34±0.64 2.04±0.31*胸闷不舒2.37±0.34 0.75±0.09*△2.31±0.33 1.14±0.21*发热2.44±0.33 0.73±0.09*△2.39±0.34 1.13±0.16*烦渴引饮2.59±0.39 0.63±0.08*△2.65±0.41 1.17±0.19*小便短黄2.58±0.40 0.60±0.08*△2.63±0.38 1.11±0.16*身目发黄2.33±0.34 0.54±0.08*△2.38±0.30 1.04±0.16*

2.4 两组治疗前后血清HMGB1与RAGE水平比较 见表4。治疗后，两组血清HMGB1与RAGE水平明显下降（P<0.01）；观察组治疗后血清HMGB1与RAGE水平明显低于对照组（P<0.01）。

表4 两组治疗前后血清HMGB1与RAGE水平比较（μg/L，±s）

表4 两组治疗前后血清HMGB1与RAGE水平比较（μg/L，±s）

组别观察组（n=33）对照组（n=33）时间治疗前治疗后治疗前治疗后HMGB1 11.65±1.73 2.31±0.46*△11.44±1.74 5.28±0.63*RAGE 6.03±0.75 3.14±0.43*△6.11±0.79 4.49±0.60*

3 讨论

中医学认为急性胰腺炎病位虽在胰腺，与肝、胆等脏腑关系密切，主要病因包括饮食不当、外感六淫之邪、胆石症、情志不调等［10］。上述致病因素能引起气机不畅，使脾胃运化失司，郁久化热，湿热内蕴，阻遏肝胆，形成肝胆湿热之证。本病起病急、易传变，可进一步演变为瘀、毒之邪内阻，湿、热、瘀、毒阻滞于中焦，形成腑气不通、不通而痛，最终形成本病［11］。因此，肝胆湿热是急性胰腺炎病情传变的重要环节之一，阻断其发展是临床治疗的关键步骤，本着“谨守病机”“热则清之”“湿则利之”之治则［12］。故中医临床治疗应以清热解毒、利湿退黄为治法。

茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤以茵陈蒿苦泄下降，善清热利湿；黄芩、山栀子苦寒泻火、清热燥湿，通利三焦；大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便而下；龙胆草大苦大寒，能泻肝胆实火、利肝经湿热；泽泻、木通、车前子导湿热从水道而去；肝乃藏血之脏，方中诸药以苦燥渗利伤阴之品居多，当用当归、生地黄养血滋阴，使邪去而阴血不伤；柴胡疏畅肝胆之气，并引诸药归于肝胆之经；甘草调和诸药，护胃安中。诸药合用，利湿与泄热并进，祛邪不伤正，泻火不伐胃，使火降热清、湿浊得利，则诸症自愈。本研究治疗结果显示，观察组腹胀、腹痛消失及肠鸣音恢复时间显著短于对照组；治疗后，观察组肝胆湿热证症状评分明显低于对照组；观察组总有效率显著高于对照组。结果表明在西医常规干预基础上对急性胰腺炎肝胆湿热证给予茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤辅助治疗，有助于患者症状体征、中医证候的改善，提高临床疗效。

急性胰腺炎会引起体内的应激反应，通过损伤胰腺细胞以及激活单核细胞和上皮细胞，使其大量分泌HMGB1［13］。HMGB1是一种促炎因子，通过结合其受体RAGE，激活肿瘤坏死因子-α、白细胞介素、黏附因子等，参与急性胰腺炎病程中的瀑布样级联反应，对胰腺及胰外器官形成二次打击，诱发全身炎症反应综合征（SIRS），导致多器官功能障碍综合征［14-15］。治疗结果显示，治疗后观察组血清HMGB1和RAGE水平明显低于对照组，表明在西医常规治疗基础上给予茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤辅助治疗，可进一步下调急性胰腺炎血清HMGB1和RAGE水平，抑制炎症反应，起到一定的治疗效果。

综上，在西医常规干预措施基础上茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤辅助治疗对急性胰腺炎（肝胆湿热证）的疗效显著，可促进症状体征和中医证候改善，且可抑制血清HMGB1和RAGE水平，值得进一步探讨。