阴道菌群紊乱对老年宫颈上皮内瘤变进展的影响

树成干，薛金玲，费嘉鸿，王坚青，朱维培

(1.盐城市第一人民医院妇产科，江苏 盐城 224000； 2.苏州大学附属第二医院妇产科，江苏 苏州 215000)

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是妇科常见疾病，其发病机制复杂，多认为与人乳头瘤病毒感染、微生物感染等因素有关。流行病学调查显示，近年CIN的发生率逐年升高[1]。根据病理学检查结果，CIN可分为轻度、中度、重度，其中轻度病变属于良性增殖，经对症治疗后多可治愈，但中度、重度病变患者进展为宫颈癌的风险较高[2]。研究显示，早期预测CIN病变进展风险，对指导早期干预、预防宫颈癌发生具有重要意义[3]。随着对微生物群落研究的深入，学者发现肿瘤的发生可能与机体菌群失衡有关[4]。阴道菌群是维持女性生殖道健康的重要微生态菌群，多种微生物群落协同可抵御其他细菌感染，预防阴道炎症发生[5]。韩志娟等[6]研究显示，不同等级宫颈病变患者阴道分泌物中乳酸杆菌、解脲支原体等菌落数量不同，且阴道菌群变化可能与宫颈变化发展存在一定关系。因此推测，阴道菌群紊乱与老年CIN的进展密切相关，且可用于评估病变进展风险。本研究旨在分析阴道菌群紊乱对老年CIN进展的影响，以为早期干预、预防老年宫颈癌发生提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2020年2月盐城市第一人民医院妇产科收治的200例老年CIN患者作为研究对象，年龄62～74岁，平均(68.3±1.3)岁；体质指数(body mass index，BMI)17.6～24.9 kg/m2，平均(21.2±1.0) kg/m2；病程2～8年，平均(5.1±0.8)年；病变级别[7]：CINⅠ级120例，Ⅱ级48例，Ⅲ级32例。本研究经盐城市第一人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①所有患者均接受病理检查，且符合《中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识(二)》[8]中CIN诊断标准；②均接受细胞学病理学检查，且检查提示人乳头瘤病毒感染；③年龄≥60岁；④精神正常，可配合研究。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并其他感染性疾病；③合并心、肝、肾等重要脏器病变；④近2周使用抗生素治疗；⑤近3 d接受阴道灌洗或有性生活；⑥合并其他妇科疾病。

1.3方法

1.3.1治疗方法 所有患者视自身情况给予合理的药物[干扰素(黑龙江庆丰源生物工程技术有限责任公司生产，批号：20171203，规格：300万单位/支)皮下注射，每次1支，间隔2 d 1次；派特灵洁尔(北京派特博恩生物技术开发有限公司生产，批号：20171124，规格：10 mL)阴道及肛周清洗，用50倍稀释法，将1 mL派特灵洁尔配制成50倍稀释液，嘱咐患者每日清洗阴道及肛周，首月每日1次，第2个月及以后间隔2 d 1次等]、物理(宫颈局部微波治疗、冷凝疗法等)、手术(宫颈锥形切除术、全子宫切除术等)等个体化对症治疗。于治疗3个月后，参照CIN分级标准[9]评估CIN进展情况：CINⅠ级，细胞轻度不典型增强，异形细胞仅局限在上皮细胞的下1/3；CINⅡ级，细胞中度不典型增强，异形细胞仅局限在上皮细胞的下1/3～2/3；CINⅢ级，细胞重度不典型增强，异形细胞超出细胞全程的2/3，或发展为原位癌；按照Shi等[10]的研究，将治疗3个月在原有病变基础上级别(治疗前CIN分级)增高≥1级的CIN患者视为进展，反之则为未进展。

1.3.2基线资料调查 设计基线资料调查问卷，详细记录所有患者的基本信息和免疫组织化学检测结果。基本信息包括年龄、BMI、病程、合并症(高血压、糖尿病)。免疫组织化学检测结果为人端粒酶逆转录酶(human telomerase reverse transcriptase，hTERT)，切取病理组织切片进行SP法染色、脱蜡等，处理结束滴加过氧化物酶阻断液，然后于抗原修复结束后滴加一抗，置于4 ℃冰箱内12 h，然后滴加经生物素标记的二抗；于室温下孵育12 h，后滴加链霉素抗生物素蛋白-过氧化酶溶液，用二氨基联苯胺显色液进行显色，并行苏木素复染，最后进行脱水、封片处理；hTERT表达强度高低用lmage-pr9o-plus 5.0图像分析系统分析，各切片于光镜下均测定5个高倍视野，最终结果以平均光密度值表示。

1.3.3阴道菌群检查 患者首次入院时，用棉拭子采集其阴道侧壁1/3位置阴道分泌物，用于测定pH值、革兰染色涂片、氢氧化钾湿片(10%)等，根据显微镜观察革兰染色涂片结果，用Nugent评分[11]评估患者阴道菌群情况，量表主要根据阴道内乳杆菌(单个视野细菌计数≥30/1 000 F计0分、5～30/1 000 F 计1分、1～4/1 000 F计2分、<1/1 000 F计3分、0计4分)、加德纳菌(单个视野细菌计数0计0分、<1/1 000 F计1分、1～4/1 000 F计2分、5～30/1 000 F计3分、≥30/1 000 F计4分)、普雷沃菌(单个视野细菌计数0计0分、<1/1 000 F计1分、1～4/1 000 F计2分、5～30/1 000 F计3分、≥30/1 000 F 计4分)、弯曲小杆菌(单个视野细菌计数0计0分、1～4/1 000 F计1分、5～30/1 000 F计2分)数目计分，Nugent评分>3分提示阴道菌群紊乱。

2 结 果

2.1老年CIN患者病变进展情况 200例老年CIN患者经个体化对症治疗3个月后，共35例患者病变进展，进展率为17.50%。

2.2两组患者的基线资料比较 两组年龄、BMI、病程、合并症比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，进展组的hTERT水平、阴道菌群紊乱的比例均高于未进展组(P<0.01)，见表1。

表1 两组老年CIN患者的基线资料比较

2.3单因素Logistic回归分析 将hTERT、阴道菌群(1=紊乱，0=正常)作为自变量，老年CIN患者病变进展情况作为因变量(1=进展，0=未进展)进行单因素Logistic回归分析，结果显示，hTERT过表达、阴道菌群紊乱可能与老年CIN患者病变进展有关，可能是CIN病变进展的风险因子(P<0.05)。见表2。

表2 老年CIN患者病变进展的单因素Logistic回归分析

2.4多因素Logistic回归分析 将老年CIN患者病变进展情况作为因变量(1=进展，0=未进展)，将hTERT、阴道菌群(1=紊乱，0=正常)作为自变量，同时纳入年龄、BMI等基线资料作为协变量，建立多因素Logistic回归模型，在校正年龄、BMI等因素的影响后，结果显示，hTERT过表达、阴道菌群紊乱仍与老年CIN患者病变进展有关，其中阴道菌群紊乱对CIN病变进展的影响较为显著，可能作为独立风险因子(P<0.05)。见表3。

表3 老年CIN患者病变进展的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

宫颈癌的发生、发展是渐进的演变过程，从CIN轻度病变发展至浸润癌可能需要数年。研究显示，早期宫颈癌5年生存率可达95%以上，因此尽早明确宫颈癌发生风险，对早期干预、改善患者预后尤为关键[12]。随着组织生物学、病理学的发展，多种组织基因、蛋白等被证实与宫颈癌的发生存在一定联系，而寻找可预测CIN病变进展风险的有效指标，对预防肿瘤发生有积极意义[13]。

端粒酶是一种RNA蛋白质复合物，研究显示，该酶的激活是细胞永生化的主要途径，而永生化是肿瘤恶化的重要步骤[14]。hTERT常被认为是端粒酶活化限速酶，与端粒酶活性存在一定关系，具有调控肿瘤发生、发展的作用[15]。研究表明，宫颈癌患者hTERT表达阳性率显著高于CIN，而CIN患者表达阳性率显著高于健康女性[16]。因此，hTERT的表达可能与CIN病变进展有关，同时hTERT活性增强多发生于细胞形态学改变前，故检测病变组织中的hTERT活性有助于评估癌变风险[17]。本研究结果显示，进展组的hTERT水平高于未进展组，说明hTERT表达可能与CIN进展有关；但经单因素与多因素Logistic回归分析发现，hTERT过表达对老年CIN患者病变进展的影响不及阴道菌群紊乱，故未将其作为主要分析指标，未来仍需进一步研究证实。

阴道生态系统由多种微生物群落组成，其中乳酸杆菌是重要益生菌，具有抑制病原菌、阻滞其他微生物生长等作用[18]。有研究表明，生殖道内乳酸杆菌含量减少或活性降低，可能会导致加德纳菌、普雷沃菌等过度增殖，破坏阴道微环境免疫机制，为病毒黏附、定植提供有利条件，继而损伤宫颈上皮细胞[19]。Calonghi等[20]研究发现，健康女性阴道分泌物中乳酸杆菌产物乳酸胞外多糖可抑制肿瘤HeLa细胞生长。正常情况下，阴道内益生菌与致病菌相互制约，共同维持阴道微环境平衡，但当益生菌群落减少，阴道菌群紊乱会引发炎症反应，导致阴道炎症疾病[21-22]。另有研究报道，阴道菌群紊乱会诱导阴道上皮细胞分泌Toll样受体识别分子，激活胞外信号调节激酶1/2受体，促进炎症因子释放，加重感染症状[23]。而炎症持续感染可能会刺激氧化应激产物生成，促进血管生成因子分泌，继而促进肿瘤细胞增殖[24]。结合阴道菌群上述机制推测，阴道菌群紊乱可能与老年CIN病变进展存在一定关系。本研究显示，进展组的阴道菌群紊乱患者比例高于未进展组，提示老年CIN病变进展患者多有阴道菌群紊乱表现；Logistic回归分析显示，阴道菌群紊乱与老年CIN患者病变进展有关，可能是CIN病变进展的风险因子。分析其原因可能为阴道菌群紊乱诱发炎症性疾病，而炎症浸润刺激病变细胞增殖，同时诱导氧化应激物质生成，继而促进病变细胞恶化，增加癌变风险，导致CIN病变进展[25]。因此建议，对于阴道菌群紊乱的老年CIN患者，临床应尽早合理应用抗生素，以调节阴道菌群，阻滞CIN病变进展，预防宫颈癌发生。

综上所述，老年CIN患者病变进展风险高，可能与阴道菌群紊乱有关。未来可考虑通过检测老年CIN患者的阴道菌群水平变化，以评估患者病变进展风险，并针对存在菌群紊乱的患者早期实施合理干预。