长时间用无创正压通气治疗重叠综合征的疗效观察

吴宇晗,车春莉

(1.哈尔滨医科大学，哈尔滨 150299； 2.哈尔滨医科大学附属第一医院呼吸内科，哈尔滨 150001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以持续的气流受限为特征，逐渐发展为呼吸衰竭的疾病[1]。阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)的特征为反复出现上呼吸道部分或完全塌陷，导致睡眠结构异常和夜间低氧血症[2]。“重叠综合征(overlap syndrome)”一词已被用来描述单个患者中两种疾病的相关性[3]。“重叠综合征”这一术语在1985年被首次使用，研究认为，重叠综合征的危害明显高于单纯COPD或OSA[4]。研究表明，OSA会降低COPD患者的生活质量并增加死亡率[5-6]。与OSA患者相比，重叠综合征患者在睡眠期间发生血氧饱和度降低的频率更高，发生低氧血症和高碳酸血症的时间更长[7]。重叠综合征会增加患者罹患肺动脉高压、高血压、心律失常的概率[8-9]。无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)是治疗COPD并发呼吸衰竭的有效手段，也是成人OSA患者的首选和初始治疗手段[10]。但由于NIPPV的不良反应(如面部压伤、腹胀、呼吸机不耐受)及携带不便，影响无创呼吸机在COPD和OSA患者中的应用。目前重叠综合征患者每天应用NIPPV的具体治疗时间及能否通过延长NIPPV使用时间而获益仍不明确。本研究主要探讨长时间用NIPPV治疗重叠综合征的疗效，以期为临床指导治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年6月至2018年6月哈尔滨医科大学附属第一医院呼吸内科收治的66例重叠综合征患者的临床资料进行回顾性分析。根据NIPPV治疗时间不同分为对照组(33例)和试验组(33例)。对照组男15例、女18例，年龄57～79岁，平均(68±11)岁；病程8～25年，平均(14±5)年；合并症：高血压5例、冠心病8例、糖尿病1例、肺动脉高压2例、心功能不全2例、脑血管病5例。试验组男16例、女17例，年龄59～80岁，平均(69±10)岁；病程8～23年，平均(14±5)年；合并症：高血压4例、冠心病7例、糖尿病2例、肺动脉高压1例、心功能不全4例、脑血管病3例。两组患者的性别、年龄、病程、合并症比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得哈尔滨医科大学附属第一医院伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》指南[11]中COPD的诊断标准，根据肺功能分级入选患者均为重度COPD；②符合成人《睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案)》[10]中OSA的诊断标准；③伴有呼吸衰竭，患者在未活动、呼吸空气的条件下，动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg；④符合NIPPV使用指征。排除标准：①患有其他慢性呼吸系统疾病、充血性心力衰竭、正处于COPD急性发作期、急性呼吸衰竭；②患有单纯鼾症、肥胖低通气综合征、内科疾病或神经肌肉疾病相关的睡眠低通气、中枢性睡眠呼吸暂停以及引起白天嗜睡的疾病；③患有引起夜间呼吸困难的疾病。

1.3治疗方法 患者均接受NIPPV治疗，采用美国伟康双水平气道正压(bi-level positive airway pressure,BiPAP)S/T-D30呼吸机进行无创通气，维持氧流量为2～3 L/min，均采用面罩连接方式，正压通气模式为S/T。压力参数设定值：初始吸气压力为10～14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，初始呼气压力为4 cmH2O。根据患者耐受程度和动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)逐渐调整通气参数，使吸气压力为16～22 cmH2O，呼气压力为4～6 cmH2O，吸气时间为1.0～1.2 s，呼吸频率为12～18次/min，潮气量为6～8 mL/kg，SaO2>0.90。对照组NIPPV使用时间为4 h/d，试验组NIPPV使用时间为8 h/d。两组患者均吸入药物噻托溴铵粉吸入剂(德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG公司生产，批号：20150403，规格：18 μg×10 s)，每次1吸，每日1次。两组治疗时间均为6个月。

1.4观察指标 ①记录两组患者治疗前、治疗6个月后动脉血气分析指标[pH值、PaO2、PaCO2、SaO2]、心率、呼吸频率的变化情况。②随访并记录两组患者治疗前、治疗6个月后第一秒用力呼气量(forced expiratory volume in the first second,FEV1)占预计值的百分比(FEV1pred，FEV1%)、COPD评估测试(chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT)评分[12]、COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)发作次数的变化(治疗前1年内AECOPD次数、治疗期间AECOPD次数)。③记录两组患者治疗前、治疗6个月后改良英国医学研究学会呼吸困难指数(modified British medical research council,mMRC)分级的变化[13]。

1.5疗效判定标准 显效：使用BiPAP呼吸机联合噻托溴铵粉吸入剂治疗1周患者呼吸困难症状基本消失，PaCO2、PaO2、SaO2恢复正常；②有效：BiPAP呼吸机联合噻托溴铵粉吸入剂治疗1周呼吸困难症状明显改善，PaCO2、PaO2、SaO2明显改善，但未恢复正常；③无效：BiPAP呼吸机联合噻托溴铵粉吸入剂治疗1周症状未改善，PaCO2、PaO2、SaO2无改善或加重[14]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 治疗6个月后，试验组的总有效率高于对照组[93.94%(31/33)比84.85%(28/33)](χ2=4.270，P=0.036)，试验组临床疗效优于对照组(Z=-1.971，P=0.049)。见表1。

表 1 两组重叠综合征患者的临床疗效比较 (例)

2.2两组动脉血气分析指标、呼吸频率、心率的比较 治疗前后pH值、PaCO2、PaO2、 SaO2、呼吸频率、心率的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；两组间pH值、PaCO2、PaO2、 SaO2、呼吸频率、心率的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；各指标组间和时点间存在交互作用(P<0.05)。治疗前两组患者各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，两组患者的pH值、PaO2、SaO2较治疗前升高(P<0.05)，PaCO2、呼吸频率、心率较治疗前降低(P<0.05)；治疗6个月后，试验组PO2、SaO2高于对照组，PaCO2、呼吸频率、心率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组重叠综合征患者治疗前后动脉血气分析指标、呼吸频率、心率的比较

2.3两组患者FEV1%、CAT评分、AECOPD发作次数的比较 治疗前后FEV1%、CAT评分、AECOPD发作次数的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；两组间FEV1%、CAT评分的主效应差异有统计学意义(P<0.05)，AECOPD发作次数的主效应差异无统计学意义(P>0.05)；FEV1%、AECOPD发作次数的组间和时点间无交互作用(P>0.05)，CAT评分的组间和时点间存在交互作用(P<0.05)。治疗前两组CAT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗6个月后，两组CAT评分降低，试验组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组重叠综合征患者治疗前后FEV1%、CAT评分、AECOPD发作次数比较

2.4两组患者mMRC分级的比较 治疗前两组mMRC分级比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，试验组mMRC分级2级、3级所占比例明显低于对照组，试验组优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组重叠综合征患者治疗前后mMRC分级比较 (例)

3 讨 论

COPD和OSA均是呼吸系统的常见病，两者常同时合并存在，即重叠综合征[3]。与单纯COPD或OSA相比，重叠综合征患者糖尿病、高血压、冠状动脉疾病、肺动脉高压、右心衰竭和高碳酸血症更常见，AECOPD发作次数更频繁、生活质量更差、病死率更高。因此，重叠综合征早期治疗十分重要。

自NIPPV开展以来，其在治疗AECOPD方面得到广泛应用，因为在伴有呼吸衰竭的急性加重期间，应用NIPPV可以改善患者的生存率。持续气流受限导致COPD患者的肺泡增大和结构受损，使肺泡壁弹性回缩力下降，引起肺通气功能发生障碍，通气/血流比例失调，导致缺氧和(或)二氧化碳潴留，出现呼吸衰竭。NIPPV可为患者提供必要的潮气量，改善患者氧合，促进二氧化碳排出，同时能放松呼吸肌肉，改善患者呼吸功能[15]。Osadnik等[16]研究表明，应用NIPPV可以快速改善患者呼吸困难症状，降低气管下插管率，缩短住院时间。本研究结果显示，试验组总有效率高于对照组，表明每日使用8 h NIPPV的疗效优于每日使用4 h，治疗效果确切。

pH值、PaCO2、PaO2、SaO2是临床常用的血气分析指标，用来判断患者是否合并呼吸衰竭及其类型，评价患者内环境酸碱平衡状态及治疗效果。呼吸频率和心率是重要的生命体征，可用来评价COPD或OSA患者的病情，指导临床治疗。黄民强等[14]研究证实，应用NIPPV可以改善患者的血气指标及生命体征。本研究结果显示，治疗6个月后试验组pH、PaO2、SaO2高于对照组(P<0.05),PaCO2、呼吸频率和心率低于对照组(P<0.05)，表明每日应用8 h BiPAP呼吸机可以进一步改善重叠综合征患者的pH值、PaCO2、PaO2、SaO2、呼吸频率和心率。推荐患者每天应用8 h NIPPV。由于重叠综合征患者存在严重的低通气，严重影响肺部气体交换；快速眼动睡眠时，出现明显的呼吸肌弛缓；患者在高碳酸血症时呼吸反应性降低、呼吸肌输出减少和上呼吸道阻力显著增加。这些因素均可导致高碳酸血症和低氧血症或加重原有的呼吸衰竭。NIPPV可以改善患者的低通气和气体交换；给予患者呼吸支持，减少呼吸肌做功，改善呼吸道阻力，从而改善患者的呼吸衰竭[17]。NIPPV可增加吸气压、降低心肌的耗氧量、降低心脏负荷，改善心肌功能；同时利于改善患者的肺通气功能，降低气道阻力，促进患者呼吸功能恢复[18]。

FEV1%、CAT评分、AECOPD发作次数、mMRC分级常用于监测稳定期COPD患者的控制情况。此外，FEV1%可以评价OSA患者肺功能的严重程度[1]。肺功能恶化与上气道反应恶化和呼吸不稳定显著相关；肺功能较差可能对一些OSA产生不良影响[19]。CAT评分可以评价COPD和OSA患者的临床症状，如咳嗽和咳痰、呼吸困难、疲劳、活动受限、睡眠障碍等[20]。过去1年内AECOPD发作次数可以评价患者预后[21]。有学者提出，重叠综合征与AECOPD相关的频率高于无OSA的COPD患者[6]。本研究中，治疗后试验组FEV1%高于对照组，CAT评分、AECOPD发作次数少于对照组(P<0.05)，治疗后试验组mMRC分级整体低于对照组(P<0.05)，表明长时间用NIPPV治疗可以改善患者肺功能、临床症状，提高患者预后。Macrea等[22]推荐伴有呼吸衰竭的COPD患者应用NIPPV，并建议夜间使用。长时间应用NIPPV可以提高重叠综合征患者的FEV1%水平，降低PaCO2水平，降低住院率、改善临床症状，提高患者生活质量和运动耐量。但本研究纳入的样本量较少，且患者均处于东北地区，研究结果可能存在一定的局限性。未来还需要开展更多大型、多中心的研究，以探讨NIPPV使用时间对重叠综合征患者的影响以及NIPPV的最佳使用时间。

综上所述，应用BiPAP呼吸机可以改善重叠综合征患者的血气指标、肺功能和临床症状，每天应用8 h的效果明显优于4 h。