中西医结合肿瘤内科临床带教探讨

千维娜 李 治

（1.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

中西医结合肿瘤内科对于医学生临床实践的要求相较于单纯西医更高，这取决于两种医学不同的思维模式、理论基础，西医是建立在解剖学基础上，以还原论为指导思想，研究疾病的发生发展过程。中医是建立在中国古代哲学基础上，以阴阳五行、天人合一为理论基础，以整体论为指导思想；这种区别就决定了学生在临床实习过程中需要调动两种不同知识体系，传统的临床带教基本都是固定模式或是让实习生重复简单操作，无法提升实习生对病例的兴趣，更无法使其深入思考，充分调动其储备知识，真正做到将基础与临床贯通，经过长时间的临床观察，笔者认为可以从以下几个方面着手改善。

（1）选取典型病例，提前让学生了解并复习相关基础知识。比如以肺癌为例，在临床实习之前，将所要实习的典型病例提前发到学生手中，让其根据病例中患者现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，了解患者基本情况，寻找患者可能患病原因，进而了解肺癌常见发病因素，比如既往有无吸烟史，家族成员中有无类似病史，患者工作环境、患者或平时性格、患者平时身体状况等是否与此次患病有关系。提前了解患者体格检查，尤其对于一些阳性体征的检查，要求首先必须熟记正常体征，才能在实习时对于阳性体征有更加深刻的对比认知。对于辅助检查例如肺癌常见的肿瘤标志物的检测，提前预习其临床意义，了解其为何可以作为肺癌诊断及治疗的评估指标，熟悉病人胸部CT，了解病人目前病情状况，根据病人胸部CT预测病情变化及可能出现的临床症状，学生经过自己的提前预习，才能更加深刻地了解患者病情，相较于传统的填鸭式教学，可以明显提升学生的参与率，提高学生的临床兴趣，对于仍未解决的问题可以带着问题去实习，更加具有针对性，对于提高学生薄弱环节的掌握更加具有靶向性。

（2）相较于西医的临床带教，中医的临床带教尽可能每次准备不同症型的病例，通过不同症型病人不同的临床表现，舌苔脉象，体会中医不同的辨证分型、治法及方药的不同，比如以食管癌为例，我们知道食管癌中医分型为痰气交阻、精亏热结、淤血内结及气虚阳微等症型，每一种症型其临床表现不一，决定了其治法及方药不同。早期的食管癌患者大多为痰气交阻症，病人往往出现哽咽吞咽不顺，胸膈满闷、呃逆或呕吐黏液或食物，形体日渐消瘦，舌质偏红，舌苔黄腻，脉沉滑而细。中晚期食管癌患者多为精亏热结型患者，食物吞咽哽咽疼痛，食物难以下咽，甚至食后即吐且伴有黏液，胸背部疼痛，口干咽燥，大便干结，舌质红而干，伴有裂纹，脉弦而细数。晚期食管癌多为淤血内结型，患者面色晦暗，胸背部疼痛加剧，形体消瘦，肌肤甲错，舌质紫暗，舌体上有淤点瘀斑，苔腻脉沉。临终前食管癌患者多为气虚阳微型，患者面色恍白，精神疲惫，形寒气短，泛吐黏液，面浮肢肿，腹部胀满，舌体胖大，色淡白，脉细弱或脉沉细。在食管癌临床带教中，尽可能同时准备这四种不同症型病例，让学生从病人临床表现中体会四种中医辨证分型的区别，进而深入理解四种症型治法及方药的区别，提高其中医临床辨证能力。

（3）肿瘤内科更需要人文关怀[1]，且这种人文关怀在临床带教中更应重视。由于病情的影响及躯体上的不适，大部分的肿瘤患者多少都存在悲观情绪以及对于病情的担忧，有些患者甚至不愿意面对自己的病情，还有一部分家属基于对病人的“保护”，没有告知患者真实病情，所以在临床带教中更应该关注病人的心里状况，与病人交流注意言辞及语气，多用鼓励性、关怀性的词语，查体尽量温和。合适的人文关怀可以使医患关系更加和谐，更加有利于得到患者的配合，可以提高临床带教的效果。

（4）强化教师带教意识，临床带教的教师多为身处一线的临床医生，他们不仅要面对严谨、繁重的医疗工作、科研、职称的晋升等问题，还要面对没有临床经验的医学生的教学工作，所以会出现顾此失彼的现象，出现“只带不教”的情况[2]。通过开展临床医生集体备课、督导随机抽查、学生临床技能比拼，临床带教比赛、临床出科考核等方式强化临床教师的带教意识。

临床带教是医学教学实践的关键步骤，是理论联系实际、巩固课堂知识的重要措施，是连接基础与实践的桥梁，临床带教质量的好坏将直接关系着医学生今后的工作与发展。提高临床带教能力，促进医学生将理论知识运用于临床实践，培养医学生分析问题、解决问题的能力，直接影响着医疗活动的效果。中西医结合肿瘤内科的临床带教既要提高西医临床实践技能，同时还要结合中医自身特点，凸出中医辨证分析的特色。

医学知识的快速更新，要求临床工作者不单具有熟练的临床操作技能，还要具备独立解决问题、终身学习和创新的能力[3]，因此，在教育过程中必须要加强创新教育[4]，体现“加强基础、注重实践、鼓励创新、全面发展”的原则[5]，要由传统的填鸭式教学转变为以学生为主体的教学模式[6]。在教学活动中可以将病例教学法和以问题为导向的教学法相结合，可以明显提升临床带教质量[7]。通过满足学生的表现欲和成就感[8]，调动其参与的积极性，才能更好地将中西医基础知识运用于临床实践，同时通过临床实践更加深入透彻地理解医学基础知识！