乳腺化生性癌的临床X线分析

黄 燕，姚国燕，徐 莉，刁换胜，周淑琴

（广州中医药大学第二附属医院医学影像科 广东 广州 510000）

乳腺化生性癌（metaplastic carcinoma of the breast, MCB）是一种少见的乳腺恶性肿瘤，发病率低，占全部乳腺浸润性癌的0.2%～5.0%[1]。但其生物学行为及预后不良[2]。乳腺X线摄片对病变组织具有较高的敏感性和准确性，通过对乳腺疾病的X线表现的直接征象和间接征象的分析，可以明确肿块的性质、辨别疾病的病变类型，是临床筛查乳腺癌首选的影像学检查[3]。现回顾性分析我院通过手术病理证实的9例乳腺化生性癌的术前X线表现，初步探讨MCB的X线特征，以提高对该病的认识及诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至—2018年12月在我院行乳腺X线检查并经手术病理证实为乳腺化生性癌的9例患者的临床和X线资料。均为女性患者，年龄39～72岁，中位数55.1岁；均为单发；平均初潮年龄14.4岁；平均哺乳史12月，其中2例无哺乳；位于左乳3例，右乳6例；均因发现乳房肿块就诊，发现病灶时间1周～6年，其中2例自觉肿物逐渐增大。1例有乳头中央孔被动溢液，色暗红。1例既往右乳浸润性导管癌改良根治术病史，术后5年，左乳发现肿块。1例其母亲乳腺癌病史。

1.2 检查方法

采用GE Senographe DS全视野数字系统乳腺机，拍摄常规双乳腺轴位（CC）及侧斜位（MLO）。病例1行导管造影，加照患侧乳腺轴位（CC）及外侧位（LM）。病例3加照患侧乳腺内侧位（ML）。病例4穿刺抽液后行空气造影，加照患侧乳腺轴位（CC）及内侧位（ML）。

1.3 图像分析

主要观察病灶的大小、形态、密度、边界、毛刺、钙化、腋窝肿大淋巴结及伴随征象。参照乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system, BIRADS），对所有的病灶均进行BI-RADS分类，1～3类为良性病变，4A类及以上疑似恶性，0类需要进一步评估。

2 结果

2.1 临床病理特征

具体情况见表1。

表1 9例乳腺化生性癌临床病理特征

表1（续）

2.2 X线表现

根据美国放射学会创立并推荐的“乳腺影像报告和数据系统”的分类标准，将乳腺X线所见分为肿块（位置、大小、形态、边缘、密度），钙化（性质分布），结构紊乱，相关征象及特殊病例描述分类[4]。9例肿瘤有8例表现为肿块，1例表现为结构紊乱伴钙化（图4）。8例肿块型肿瘤，肿块直径约1.5～5.2 cm，平均直径为2.65 cm，形态为不规则形4例、卵圆形4例，1例轻度分叶（图3）；边缘清楚2例，模糊5例，1例毛刺；密度呈等密度2例（图1、2）、稍高密度6例（图3）；仅1例可见点状偏良性钙化（图3）；2例伴随有皮肤增厚，2例有腋下淋巴结。1例诊断为乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system, BI-RADS）3级，2例诊断为BI-RADS 4C级，6例诊断为BI-RADS 5级。具体情况见表2。

表2 9例乳腺化生性癌X线表现及BI-RADS分级

本组1号病例X线表现如图1。

图1 AB：右乳轴位（CC）及侧斜位（MLO）显示右乳内侧一腺体密度肿块影，边界清，内未见钙化。CD：行导管造影后，右乳轴位（CC）及外侧位（LM）显示病灶区主导管及诸分支导管迂曲扩张，病灶区导管见多个类圆形充盈缺损。

本组6号病例X线表现如图3。

图3 AB：右乳轴位（CC）及侧斜位（MLO）显示右乳内上一较大稍高密度肿块，微分叶，边缘模糊，其中见数个点状钙化，与胸肌粘连。

本组7号病例X线表现如图4。

图4 AB：右乳轴位（CC）及侧斜位（MLO）右乳晕后及外下象限局限性结构紊乱伴沿导管分布的针尖样钙化，无明显肿块形成。

3 讨论

乳腺化生性癌（metaplastic carcinoma of the bresst, MCB）是一种罕见异质性原发性乳腺癌，包括一组肿瘤，其特征是肿瘤上皮分化向间叶成分或鳞状细胞，包括梭形细胞、骨细胞等，但是又不局限于这些细胞。肿瘤的构成成分可以完全是化生成分，也可以是癌混合化生的区域。2012年WHO将MCB归为非特殊类型化生性癌（包括低级别腺鳞癌、纤维瘤病样化生性癌、鳞状细胞癌和梭形细胞癌）、伴有间叶分化的化生性癌（包括软骨样分化、骨样分化和其它类型间叶分化）、混合性化生性癌和肌上皮癌[5]。但不同亚型的肿瘤其生物学行为有所不同。

3.1 诊断

本组患者均为女性，中位年龄为55.1岁，这与国内外等[6-7]报道的化生性乳腺癌患者的平均年龄59.8岁相似，多为绝经后老年女性，亦有文献报道发生于妊娠期和哺乳期间[8-9]。本组病例病灶的平均直径为2.65cm，发病部位无差异性，多为发现无痛性肿块就诊，部分短期内有增大[10]。本组病例肿瘤病理类型中鳞状细胞癌多见。免疫组化显示ER、PR和 HER2表达均为阴性者5例，另外4例ER、PR和HER2均表现为极低百分比的阳性，免疫表型倾向于归属基底细胞样亚型，以三阴性为主的特征[11]。本研究2例患者经手术病理证实有腋窝淋巴结转移，转移率约22.2%，既往有文献统计MCB患者淋巴结转移率偏低，为8%～40%[12]。综上所述，乳腺化生性癌其临床表现与普通浸润性导管癌类似，多为三阴性乳腺癌，较少发生腋下淋巴结转移[13]。

3.2 X线表现

乳腺化生性癌是一种相当罕见的乳腺恶性肿瘤，有关其X线征象的报道均是在小样本和个案报道中有所提及。国内外不少报道称其影像学诊断不具有典型特征。本组9例肿瘤有8例表现为肿块型，X线表现主要为：不规则形4例、卵圆形3例、微分叶1例；边缘清楚2例，模糊5例，1例毛刺；等密度3例，稍高密度5例，7例无钙化、1例可见点状偏良性钙化；有1例X线表现为结构紊乱伴钙化。9例肿瘤中有2例伴随有皮肤增厚，2例伴随有腋下淋巴结增大。本组化生性乳腺癌的乳腺X线摄影特征主要表现为不规则的、边缘模糊的稍高密度团块影，大多不伴有钙化。与既往国内外研究相若[14-17]。亦有部分研究认为化生性乳腺癌多数表现为偏良性肿瘤的特征，本组亦有个别病例表现为卵圆形或圆形，边界清楚，偏良性肿瘤的特点。分析原因有以下：（1）化生性乳腺癌组织结构特殊，不同亚型MCB的影像表现不同；（2）纳入分析的患者来源地域不同；（3）不同病理类型的病例数占比不同。乳腺化生性癌的X线表现呈现出多样化的特点，较难与其他病变鉴别。

乳腺化生性癌的鉴别诊断包括：（1）导管内乳头状瘤。导管内乳头状瘤的肿块多位于乳晕区，肿块一般不大于1cm，乳腺导管造影显示导管突然中断，断端呈光滑杯口状，近侧导管显示明显扩张，有时为圆形或卵圆形充盈缺损，导管柔软、光整[18]。临床多为自发的、无痛性乳头血性溢液。本组1号病例（图1），管内多发占位，误诊为乳头状瘤。患者有乳头被动血性溢液，推测与肿瘤侵犯乳导管有关，本例导管造影时主要表现为导管中断，断端形态不规则，且为宽基底充盈缺损，其病变边缘与导管夹角呈钝角。而导管内乳头状瘤往往呈锐角。（2）乳腺囊肿。乳腺囊肿多发生在30～50岁之间，一般呈圆形或椭圆形，边缘光整，密度均匀增高，囊壁偶尔可见钙化。乳腺肿块伴囊性变，易被误诊为囊肿[19]。本组4号病例（图2），误诊为囊肿伴囊壁恶变。病灶表现为囊性成分与实性成分相间，囊性成分位于实性成分偏一侧，与陈园园等[9]报道病例表现相似。结合文献，分析误诊原因系因实性成分与周围腺体组织相互重叠，导致X线表现为不典型、部分边缘模糊。乳腺化生性癌的瘤体是否具有囊性结构或囊性结构所占比例与其鳞状细胞癌的含量有关[1]。（3）黏液腺癌或叶状囊肉瘤。乳腺黏液腺癌易发生在绝经后妇女，影像表现会随着黏液含量的不同而不同，黏液含量高者，黏液本身的张力使得肿瘤组织向周围组织膨胀，因而在X线片上显示肿瘤边界常为良性征象[20]。当35～55岁中年妇女乳房发现孤立性无痛性肿块，肿块边界清晰，呈等密度，分叶状，无明显钙化时，应考虑到叶状囊肉瘤的可能性。本组6号病例（图3），因X线表现为卵圆形稍高密度肿块，大部分边界清楚，伴点状钙化，呈偏良性肿瘤特征，误诊为低度恶性肿瘤。影像表现与罗斌等[21]报道过一例化生性癌，右侧乳腺包块伴钙化相似。（4）临床工作中注意鉴别以结构紊乱伴钙化为主要征象的乳腺浸润性导管癌。国外学者[22]有报道钼靶无明显肿块，仅发现蔟状钙化一例，很遗憾未提供相关图片。本组7号病例（图4），X线仅表现为右乳晕后及外下象限局限性结构紊乱伴沿导管分布的针尖样钙化，无明显肿块形成。

图2 AB：右乳轴位（CC）及侧斜位（MLO）显示右乳内上一腺体密度块影，边界大部分清晰，内未见钙化。CD：穿刺抽液后即行空气造影，显示囊肿呈单房，囊壁不规则增厚，并见外生性肿块。

乳腺X线摄影诊断乳腺化生性癌，特异性不明显，仅提示肿瘤的可能性，无法有效鉴别肿瘤类型。乳腺化生性癌的可靠诊断是病理组织学检查。期待在后续病例回顾性整理中，提供有关乳腺化生性癌更多、更全面的临床及影像资料，以减少该病的误诊、漏诊。