不典型肺结核的影像学表现1例并文献复习

于红梅，吴艳峰（通讯作者）

（1吉林省长春市传染病医院糖尿病科 吉林 长春 130000）

（2吉林大学第二医院呼吸与危重症医学科 吉林 长春 130000）

结核病（tuberculosis, TB）是由结核分枝杆菌引起的一种传染性疾病，主要通过空气传播，在世界范围内广泛存在[1]。在我国，肺结核是具传染病防治法规定的乙类传染病，大多数患者具有典型的临床表现和影像学表现，结合其他相关检查不难诊断。不典型肺结核是指肺结核患者临床体征、症状不典型，影像学检查形态或部位不典型，或实验室检查暂时未找到抗酸杆菌[2]，常导致临床上出现误诊、漏诊，延误治疗，甚至危及患者生命。本文报告1例不典型肺结核的诊断过程及影像学改变。

1 临床资料

患者男，71岁，因“发热，咳嗽、咳痰50余天”入院。患者于50余天前受凉后出现发热，最高体温达39.0℃，伴咳嗽、咳痰，病初为白色粘痰，后为黄色粘痰，痰不易咳出。反复就诊于多家医院，胸部CT最初表现为：肺炎、肺占位（图1），腹部彩超示：肝大，肝右前叶内实性肿物。复查胸部CT示：双肺结节影较前增多（图2），外院考虑可能为转移瘤，行胸部增强CT示：双肺多发结节影，不除外转移瘤（图3），行PET-CT示：双肺内多发结节影，考虑为特殊感染可能性大（图4），先后给予头孢吡肟、哌拉西林等抗感染治疗，病情未见好转，转入我院治疗。患者既往高血压病史10年。入院后查体双肺未闻及明显干湿啰音。行支气管镜并取病理，镜下左、右肺各叶、段、亚段可见大量脓性分泌物，吸取后可见黏膜光滑，未见明显新生物。病理结果报告：急慢性炎细胞浸润，给予美罗培南联合莫西沙星抗感染治疗。入院3天后患者不再发热，复查胸部CT（图5）双肺结节影增多，有少量渗出。入院第11天患者再次出现发热，复查胸部CT（图6）：炎症未见明显吸收。实验室检验结果提示：白细胞总数正常，中性粒细胞比例80.8%，淋巴细胞比例10%，D二聚体15.52 mg，余化验未见明显异常。再次行气管镜，灌洗液未见抗酸杆菌，NGS检查：放线菌属：检出序列数3893，龋齿放线菌2679，结核分枝杆菌复合群：检出序列数15。入院第16天痰中找到抗酸杆菌：4条/300视野。最终患者诊断为双肺肺炎合并肺结核。转至传染病院行抗结核治疗。随访患者出院1个月后因感染未控制死亡。

图1 2018-10-07 双肺纹理稀疏紊乱，双侧胸膜下可见结节影，伴有胸膜牵拉

图2 2018-10-13 增强CT 右肺下叶背段及左肺舌叶可见结节影，双肺胸膜下见少量小结节影，胸膜欠光滑

图3 2018-10-16 增强CT 右肺中叶，下叶及左肺可见结节状及斑片影

图4 pet-ct 2018-11-19 双肺内多发异常FDG高代谢结节伴多发囊肿，考虑特殊感染可能性大

图5 2018-11-26 双肺结节影较前增多，密度增高，结节周边少量渗出改变

图6 2018-12-2 双肺下叶见结节影及索条影

2 讨论

典型肺结核的CT表现为多灶性、多态性及多钙化性，好发于上叶尖后段和下叶背段。部分肺结核患者在症状、体征和肺部影像及临床经过等诸多方面，与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓“不典型肺结核”。目前，用于肺结核诊断的常用方法是DR胸片和CT扫描。形态不典型主要有结节肿块型肺结核、肺叶或肺段实变型肺结核、空洞型肺结核及粟粒结节型肺结核，部位不典型则是发生在肺部的舌叶或右中叶[3]。结节肿块形肺结核CT显示肺内单发或多发的肿块或结节影，边缘光滑或模糊，胸膜明显增厚。肺叶或肺段实变型肺结核CT可表现为肺叶中单一、片状的致密影，其内可见支气管含气征，部分可有小空洞。空洞型肺结核CT则表现为壁薄厚不均的肺内空洞。而粟粒结节型肺结核则多为双肺弥漫性多发小结节，大小不一，多分布于双肺下叶分布[4]。PETCT在肺部病变良恶性鉴别时存在一定的假阴性及假阳性率，主要原因是由于肺部炎症及肉芽肿性病变，比如肺结核、曲霉菌球、肺结节病等，其中肺结核是最常见的原因[5]。

本例患者表现为初期高热，热前有畏寒、寒战，血常规中白细胞正常，易被误诊为脓毒血症。血气分析始终表现为低氧血症，后期合并肺栓塞并出现呼吸困难，其临床表现并不典型。本例患者从起病初期至确诊，多次行胸部CT检查，病初表现为双肺多发小结节影，逐渐变为多发团块影，后团块影间趋向融合，易被误诊为肺转移癌或肺真菌病，与常见的不典型肺结核影像学表现亦不相同。多叶多段肺结核在病理基础上多为多发性浸润病灶并不同程度干酪坏死，患者纤支镜取病理表现为急慢性炎细胞浸润，表现并不典型。患者为明确诊断曾行PET-CT示双肺多发结节，考虑特殊感染可能性大。肺结核患者血沉正常，T-SPOT阴性，可能是由于患者病程较长，免疫力下降，免疫反应减弱，故相关检查多呈阴性。患者多次痰浓缩集菌抗酸检测及支气管镜灌洗液抗酸杆菌检测均未见抗酸杆菌，最后一次找到抗酸杆菌，可见确诊困难。

综上所述，对于不典型肺结核的诊断，医生应熟悉肺结核的临床表现及体征，熟知典型及不典型肺结核的影像学表现，在不能做出肯定诊断时，气管镜取病理活检或穿刺活检，可帮助确认，同时反复提检痰抗酸杆菌涂片，痰中发现抗酸杆菌是诊断肺结核的金标准。