黄雄杰 贾春华 辛小红 张宇
摘要 中醫逆其证而治的特点决定了治法往往是相反成对的,基于治法而言的药性也可以相反而分的。现将相反药性配伍由“相反相成法”更名为“相反药性并用法”,论述了此法的内涵及6种代表形式:补泻并用、寒热并用、升降并用、散收并用、动静并用、燥润并用。分析经方、时方及古今医案发现,除药味数极少的方剂外,“相反药性并用法”是普遍存在的,相反药性药物的药效并不互相抵消,而是互相制约,并行不悖,各奏其效,方剂中体现此法的形式越多,临证中运用的范围越广,且此法涵盖12种基本治法而尤显重要。因此,临证中应当主动运用此规律审查处方配伍,一般而言,至少需要兼顾6种形式之一而避免单一药性组方,且需根据病证协调相反药性在处方中的整体用药比例。
关键词 相反药性并用法;相反相成;补泻并用;寒热并用;升降并用;散收并用;动静并用;燥润并用
Exploration of “Joint Application of Opposite Traditional Chinese Medicine”
HUANG Xiongjie1,2,JIA Chunhua1,XIN Xiaohong2,ZHANG Yu1
(1 School of Traditional Chinese Medicine,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China; 2 Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,China)
Abstract The characteristics of traditional Chinese medicine (TCM) treatment against its syndromes determine that the treatment methods are often opposite in pairs,and the medicinal properties based on the treatment methods can also be divided in opposite directions.In this paper,the compatibility of opposite medicinal properties is changed from “opposite and mutually forming method” to “joint application of opposite TCM”,and the connotation of this methods and 6 representative forms are discussed:using tonification and drainage simultaneously,using cold and heat therapy simultaneously,using raising and descending simultaneously,using dispersing and contracting simultaneously,using moving and static simultaneously,using drying and moisturizing simultaneously.The author analyzes prescriptions of Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases,prescriptions of ancient China,ancient and modern medical records,and believes that except for prescriptions with very few species of medicine,“joint application of opposite TCM” is ubiquitous.The effect of opposite medicine is not offset by each other,but rather mutual restriction,running parallel,each plays its own effect.The more forms of this method are included in prescription,the wider the scope of clinical application is.It is especially important because this method covers 12 basic treatment rules.Therefore,we should take the initiative to use this rule to review prescription compatibility in clinical practice.Generally speaking,one of the 6 forms should be considered to avoid using the prescription of single property of a medicine at least.It is necessary to coordinate the overall proportion of the opposite medicines in the prescription according to the disease and syndrome.
Keywords Joint application of opposite traditional Chinese medicine; Opposite and mutually forming method; Tonification and drainage; Using cold and heat therapy simultaneously; Raising and descending; Dispersing and contracting; Moving and static; Drying and moisturizing
中图分类号:R289文献标识码:Adoi:10.3969/j.issn.1673-7202.2021.06.017
方剂中药物配伍规律与方法一直是古今学者研究古今名方及医家医案的重点之一,“相反相成法”已被認为是一种常见的方剂配伍规律与方法,张西俭[1]总结已提出的“相反相成法”有:寒热并用、温清并用、水火互济、补泻兼施、消补兼施、散敛合化、敛降并用、敛泄并用、开合相济、润燥共济、刚柔相济、缓急相合、动静结合、行止相伍、走守结合、升降相因、浮沉相合、苦辛合化、表里双解、上下并施、气血兼治、阴阳合施、标本兼顾等23种形式。我们试从理法方药一以贯之的角度分析“相反相成法”的由来及内涵,将“相反相成法”更名为“相反药性并用法”,并非我们标新立异。1)后者为前者的直接陈述,前者是对后者赋予哲学思想而命名,后者虽然可以体现“相反相成”哲学思想,但是前者是不能完全表达后者内涵的,张西俭[2]研究相反相成配伍的思想渊源和历史沿革认为:“相反相成法”的命名的思想渊源和语源出自《汉书·艺文志》“仁之与义,敬之与和,相反而皆相成也”,运用相反药性配伍存在多种目的,并非只是体现相反相成哲学思想。2)“相反相成法”的命名会导致内涵界定不清,导致很多非此法的配伍形式纳入此法。我们查阅了50余篇研究此法的论文,上述23种甚至更多种形式是汇总了不同学者对“相反相成法”理解不同的观点,不少文献散在的将气血、表里、营卫、上下、脏腑、水火、活血与止血、利水与收敛、生熟药、辛苦、敛降、敛泄、标本等非相反药性配伍形式也纳入此法。3)“相反药性并用”也是为了区别说明此法内涵不等于“相反治法并用”,“相反治法并用”必然是由相反药性药物并用才能体现的,而相反药性的药物并用并不一定为了体现“相反治法并用”。
我们从“相反药性并用法”的由来入手,分析“相反药性并用法”的内涵,从而将以往文献中此法的多种形式或合并或筛除,对6种常见常用代表形式详细论述,并重点探讨了“相反药性并用法”对临证处方配伍的启示。
1 “相反药性并用法”的内涵
中医的辨证治法系统记述于《黄帝内经素问·至真要大论篇》:“治诸胜复,寒者热之,热者寒之,温者清之,清者温之,散者收之,抑者散之,燥者润之,急者缓之,坚者耎之,脆者坚之,衰者补之,强者泻之,各安其气,必清必静,则病气衰去,归其所宗,此治之大体也……高者抑之,下者举之,有余折之,不足补之。”引文本为运气治法而设,后世将其运用于辨证治法,几乎涵盖了所有基本治法,为历代医家所遵循。由此看出,辨证治法的基本特点是逆其证而治,即“逆者正治”的“正治法”,张景岳注曰:“以寒治热,以热治寒,逆其病者,谓之正治。”“反治法”遵循治病求本,本质上仍是“正治法”。逆其证而治的治法特点决定了治法往往是相反成对的,如阴阳、补泻、寒热、升降、散收、燥润、动静、坚软、急缓等。理、法、方、药的环环相扣决定了中药药性的基本建构一般都是基于治法而展开的,因此,基本治法的相反成对特点决定了药性也是可以相反而分的。基于基本治法而言的相反药性,至少在某一层面,在处方中并列出现,这种相反药性配伍即“相反药性并用法”。
从《黄帝内经》逆其证而治的治法推理,“相反药性并用法”理当有寒热并用、补泻并用、散收并用、燥润并用、升降并用、动静并用(逸者行之)、坚软并用、急缓并用等8种配伍形式,不包含以病位而言的气血、表里、营卫、上下、脏腑等药物并用,不包含以炮制、具体功效、五味、标本等而言的生熟药并用、活血止血并用、利水收敛并用、水火并用、苦辛并用、标本并用等配伍形式,也不包括敛降、敛泄等非相反药性并用。8种配伍形式,需要说明的有:其一,历代医家对于坚、软(脆)、急、缓等治法及其相关药性的实质内涵并无定论,临床运用相较他法也少,故坚软并用、急缓并用在古今文献中也少有论及;其二,有些学者将“阴阳并用”归属于“相反相成”配伍,然阴阳概括性太广,阴阳并用是通过寒热、动静、升降、散收等并用形式来具体体现的;其三,有些学者将“刚柔并用”归属于“相反相成“配伍,然《黄帝内经》治法中并无“柔者刚之”或“刚者柔之”的治法,并且,细究其实质,学者们所论述的“刚柔并用”是通过“动静并用”,尤其是“燥润并用”形式来体现的,如田明健[3]认为:“所谓刚者,药性多刚燥,如附子、干姜、黄连、黄芩等;所谓柔者,药性多柔润,如芍药、乌梅、阿胶等。”因此,“相反药性并用法”的代表形式有补泻并用、寒热并用、升降并用、散收并用、动静并用、燥润并用等6种,如吕瑶等[4]研究指出,《伤寒论》的相反相成药对配伍的典型代表形式正是以上6种。
综上所述,“相反药性并用法”指在一个方剂或临证处方中,基于补泻、寒热、升降、散收、动静、燥润等基本治法而言的六对相反药性,至少出现一对药性相反药物的配伍方法。如半夏泻心汤,半夏配炙甘草,补泻并用;黄连配干姜,寒热并用;半夏配大枣,燥润并用与动静并用。此法的6种代表形式可以互有重合,如泽泻汤,白术配泽泻,一补一泻,一升一降,一静一动,符合3种并用形式。这种配伍方法不是药性相反药物的随意搭配,是针对病机、治则治法、处方配伍的需要而选用的,药性相反药物的药效并不互相抵消,而是相互制约、相互协同、并行不悖、各奏其效,使错综复杂的病证一并兼顾,促进机体向中和状态恢复。
2 “相反药性并用法”的6种代表形式
2.1 补泻并用 刘晓明和鞠宝兆[5]认为《黄帝内经》中补泻内涵主要有3种:1)从邪正盛衰角度而言,补为补正气,泻为去除邪气;2)从五脏的苦欲特性角度而言,运用五味功效以达到“顺其性为补,逆其性为泻”;3)从气血、营卫、阴阳“相倾移”角度而言,补不足与泻有余为移多余于不足。本文所指的补泻内涵特指第一种。“邪气盛则实,精气夺则虚”,实为邪气实,指先后天多种病因影响机体,导致六淫、疠气、宿食以及内生风、寒、湿、热、痰、饮、痈、瘀血、结石、虫等邪气滞留机体;虚为正气虚,指体内阴、阳、气、血、精、津、液等不足。补为补正气,泻为泻邪气。中药的药性若以补泻角度作以二分法,可分为补药和泻药2类。补药与泻药并用在方剂配伍中非常普遍,如牛玉凤等[6]研究经方配伍规律,认为经方中善用补散、补攻、补利、补消、补行、补通、补清等补泻并用法;黄鑫等[7]研究金元四大家方剂配伍规律,认为他们也善用补散、补攻、补利、补消、补行、补清等补泻并用法,历代医家临证处方,多以历代名方为基础加减用药,自然也常暗合补泻并用法。补泻并用在经方、时方及古今医家医案中普遍存在,盖原因有2:1)在疾病过程中,邪实与正虚往往是相互夹杂的,因此,在治法层面,补正气与泻邪气同时运用远多于单独运用;2)即使单纯的虚证或实证,纯用补药或泻药有弊端时,往往佐以少量相反药物制约此弊端,此时所体现的补药与泻药并用,并非补法与泻法并用,此外,古今医籍中记载的纯补方剂或纯泻方剂,医家临证中,常常将其加减调整为补泻并用。
2.2 寒热并用 辨寒热属八纲辨证中的二纲,辨别疾病的寒热性质是临床辨证的基本要素之一,不过,寒证和热证并非孤立存在的,常因不同病位寒热性质不同而出现寒热错杂证,如上下、表里、脏腑、营卫气血、三焦等方面的寒热错杂证,依据“寒者热之,热者寒之”的治法原则,寒药与热药并用以分治不同病位的寒热。然而,寒热并用作为一种常见的处方配伍形式,并非仅仅用于寒热错杂证中,任小宁[8]认为:“寒热并用配伍法源于《黄帝内经》,仲景运用寒热并投之法,总以切合病情、分清主次为根本宗旨,金元四大家及明清时期的温病学派对此又有许多充实和创新;通过寒热药性的相反相制、中和反佐,以达到寒热并治、调和阴阳、增强疗效、监制药性等作用,是临床治疗寒热互见病证的基本方法,体现了中医辨证用药的独到之处;寒热并用有性功同取、去性存功、纠偏防过、反佐除格、未病防治、调理脏腑等方面的配伍规律。”寒热错杂证中,寒药和热药并用体现的是治法层面的寒热并用;至于“寒热并用”还能在处方中起到去性存用、纠偏防过、反佐防格拒等作用,这些情况下,尽管处方整体并不违背“寒者热之,热者寒之”的基本原则,但寒热并用并不是为了实现治法层面的寒法和热法并用,而仅仅是寒性药和热性药并用。
2.3 升降并用 升降出入是气机的基本形式,亦是生命存在的根本保证。《黄帝内经素问·六微旨大论篇》:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”人体的疾病从气机失调角度而言,理论上可以分为升、降、出、入失常四类,每一类又分为太过与不及两方面。升降法运用于升降之太过与不及,升不及和降太过,可用升提法;升太过和降不及,可用降逆法。经方、时方及古今医家医案中,单纯运用升提药或降逆药并不常见,而升提药和降逆药并用更为常见,盖原因有2:1)从病机而言,与虚实夹杂一样,气机升降失调不是孤立存在的,升与降失调是相互关联的,如脾胃升降、肝肺升降、心肾升降等,故升提药和降逆药并用调节气机升降;2)从处方配伍而言,调节升降失调需升降药的配合运用,升不及的病证中,运用升提药的同时,往往略加少量的降药;降不及的病证中,运用降逆药的同时,往往略加少量的升药,此中少量降药与升药,降有助于升,升有助于降,犹如动滑轮,要想使之升,可从一边提升,而从另一边拉降也有助于升提。以调理脾胃气机为例,脾胃同属中焦,脾胃是人体升降的枢纽,中焦的气机升降关系是升有助于降,降有助于升,故调理脾胃气机常是升降并用,如枳术汤,白术健脾升脾气,枳实降胃气,故李东垣在《脾胃论》以白术和枳实为基础,创制了枳术丸、橘皮枳术丸、半夏枳术丸、木香干姜枳术丸、木香人参生姜枳术丸等方剂。
2.4 散收并用 《黄帝内经·至真要大论篇》:“散者收之,抑者散之。”散收并用,即散敛并用,散收针对气机出入失常而言。如同上文升降并用所述,散收法运用于出入之太过与不及,出不及和入太过,运用散法治之;出太过和入不及,运用收法治之。散法与收法,体现在药物上,则有发散药与收敛药。经方、时方及古今医家医案中,单纯运用发散药或收敛药并不常见,而发散药和收敛药并用更为常见,盖原因有3:1)散邪气与敛正气并用,如小青龙汤中麻黄、桂枝配五味子,麻黄、桂枝散风寒邪气,五味子收敛肺气;2)宣发肺气与收敛肺气并用,肺的功能是既宣发又收敛的,基于肺功能相反相成的两面性,发散药和收敛药可以并用,如张仲景最常用的止咳药对干姜、细辛配五味子,以及定喘汤中麻黄配白果;3)肝体阴而用阳,肝体与肝用往往是同调的,补肝体常用酸味药,条畅肝用常用辛味药,故酸辛并用,酸收辛散,如治疗厥阴病的乌梅丸,桂枝、干姜、附子、细辛、蜀椒等辛味药配酸味药乌梅。
2.5 动静并用 药以动静或走守而言,走药即为动药,守药即为静药。《景岳全书·传忠录》:“以药而言……性动而走者为阳,性静而守者为阴。”以动静之性分阴阳,动药之性属阳,善走而刚急,具有发散、行气、活血、利水、泻下、开窍等功效;静药之性属阴,善守而柔缓,具有滋阴、补血、收敛、固涩、安神、潜阳等功效。中药的动静属性是相对的,如干姜,相对于收敛、滋阴、补血药而言,以其味辛,当属动药;相对于生姜、细辛、麻黄而言,药性偏于守中,当属静药。动药以治静证,静证以缓、滞、瘀、闭、结为特征;静药以治动证,动证以急、窜、脱、亢、浮为特征。经方、時方及古今医家医案中,单纯运用动药或静药并不常见,而动药和静药并用更为常见,盖原因有3:1)与虚实夹杂证一样,动证与静证往往相兼,故理当动药与静药并用;2)监制纯用动药或静药之弊端。如《金匮要略》中用十枣汤下悬饮,除用芫花、甘遂、大戟等动药攻逐水饮外,配以静药大枣,以防峻猛攻邪无所监制而伤正,非补泻并用所能涵盖;再如四物汤,以熟地黄、白芍、当归等静药为主,佐以川芎之动药,以防纯用滋补精血而滞留气血之通畅;3)静药的运行及发挥作用须赖动药之推动,动药的药效持久发挥作用须赖静药的柔缓。喻嘉言运用“畜鱼置介”之说为喻[9],在处方遣药中,极力主张动静走守配伍。
2.6 燥润并用 《黄帝内经素问·至真要大论篇》既有“燥者润之”与“燥者濡之”,又有“湿淫于内……以苦燥之”,由此可见,不论从前者“燥者润之”反推,还是前后比较而言,“湿(润)者燥之”也是成立的,尽管湿邪还有除燥法以外的治法。药以燥润论之,燥润相对,润药指具有滋阴、补血、填精、补津液等功效的药物,若用于湿证,柔润之性易助湿生痰和滞阳;与润药相反,燥药指具有燥湿、燥痰(以燥性化痰)等功效的药物,若用于燥证,燥烈之性易耗伤阴血津液。润药治阴、血、精、津、液不足引起的燥证,燥药治痰湿水液停聚证。润药根据寒热属性,分为温润药和凉润药,温润药如肉苁蓉、当归等,凉润药如生地黄、麦冬、沙参等;燥药根据寒热属性,分为(温)燥湿化痰药和清热燥湿药,燥湿化痰药如苍术、陈皮,清热燥湿药如黄连、黄芩等。经方、时方及古今医家医案中,单纯运用润药或燥药并不常见,而润药和燥药并用更为常见,盖原因有2:1)与虚实夹杂证一样,燥证与湿证往往相兼,故理当润药与燥药并用;2)监制纯用润药和燥药的弊端。胃、肾喜润而恶燥,脾喜燥而恶湿,纯用润药,有碍于脾之运化,配以燥湿运脾药,更有利于润药的受纳,如滋阴填精常用滋腻的润药,为防滋腻碍脾之弊,很多医家建议配砂仁、陈皮、苍术等燥湿运脾药;纯用燥药,有伤阴血津液之弊,配润药以防此弊,如黄土汤中燥药白术、灶心土配润药生地黄、阿胶。
3 “相反药性并用法”的启示
3.1 “相反药性并用法”在方剂及临证中的普遍性 其一,此法在经方与时方中的普遍性。我们以此法的6种代表形式分析《伤寒论》和《金匮要略》所载两百余首方剂,除单味药方剂外,绝大多数经方的药物配伍至少能体现6种形式之一,并且,超过三分之一的经方可以體现2种形式以上的“相反药性并用法”。历代各家所创流传后世的名方,很大程度上是在经方基础上的继承与发展,且后世名方的药味数量普遍多于经方,那么,“相反药性并用法”在后世名方中也是普遍存在的,我们以此法分析当代《方剂学》教材中所选的三百余首后世名方,几乎都可以体现6种形式之一或以上。其二,此法在临证处方中的普遍性。原因有3:1)临证中常以经方与时方加减;2)病证的复杂性决定的,如临证以虚实夹杂证、寒热错杂证多见;3)一个处方没有体现“相反药性并用法”的任何形式而纯用6个方面的单一药性,往往是有弊端的,如张艳春[10]认为以上6种形式的相反药性并用配伍可以制约药物偏性和毒性引起的不良反应。
3.2 方剂中所蕴含的“相反药性并用法”代表形式越多,在临证中的运用范围常常更加广泛 一个方剂中所蕴含的“相反药性并用法”代表形式越多,意味着此方剂所兼顾的治法层面越多,那么,在临证中的运用范围常常更加广泛。小柴胡汤为临床运用很广的经方,以至于有临床医生因善用此方加减广泛治疗各科疾病而被称为“小柴胡汤先生”。解读小柴胡汤为什么运用如此广泛的角度很多,不过,当属依《黄帝内经素问·六节藏象论篇》“凡十一脏取决于胆也”和《黄帝内经素问·阴阳离合论篇》“少阳为枢”而论证者最多,解读角度偏于理法方药之“理”,是从病机角度的分析。我们从药物配伍角度解读小柴胡汤,认为此方运用如此广泛,在于其蕴含“相反药性并用法”的多种配伍形式,6种形式中的5种:补泻并用(人参配半夏)、寒热并用(黄芩配生姜)、升降并用(柴胡配半夏)、燥润并用(半夏配大枣)和动静并用(生姜配炙甘草)。再如枳术汤,符合补泻并用、升降并用、动静并用3种形式,作为药对,在临床运用非常广泛,李东垣在《脾胃论》以白术和枳实为基础,创制了枳术丸、橘皮枳术丸、半夏枳术丸、木香干姜枳术丸、木香人参生姜枳术丸等五首方剂。
3.3 “相反药性并用法”涵盖八纲、气机升降出入等十二种基本治法而尤显重要 八纲辨证是辨证的总纲,“法随证立”,基于八纲辨证的治法也可谓治法的总纲。阴阳二纲往往是通过其他具体形式体现的,表里二纲是定病位的,而寒热二纲与虚实二纲是直接针对治法的,所谓“虚则补之,实则泻之,寒者热之,热者寒之”。从精气角度而言,人体是由精气构成的,人体的病无不是气病,正所谓“百病皆生于气也”,人体的疾病从气机失调角度而言,可分为升、降、出、入失常四类,每一类又分为太过与不及2个方面,对应的治法为升降法与散收法。从中可以看出,“相反药性并用法”涵盖八纲、气机升降出入的基本治法以及6种形式涵盖了基本治法中的12法。那么,临证中运用“相反药性并用法”协调和审查处方用药,不仅可以体现此法特有的临床意义,而且还比较全面的兼顾了中医的基本治法,更加凸显了“相反药性并用法“的临床价值。
3.4 药性相反药物之间药效并不互相抵消,而是相互制约、相互协同、并行不悖、各奏其效 补泻、寒热、升降、散收、动静、燥润等六对相反药性并用形式,这种配伍方法不是药性相反药物的随意搭配,是针对病机、治则治法、处方配伍需要而选用的,相反病机同时存在于机体,是相反药性并用法的主要立法依据,相反病机互相影响,使病情表现得错综复杂,单纯针对相反病机的其中一方面治疗,不足以祛除相互矛盾的产生疾病的2种因素,且可能会加重相反病机的另一方面,故应同时治疗。只要辨证准确,处方用药配伍合理,是可以同时运用相反药性的两类药物,药性相反药物的药效在处方中并不相互抵消,而是相互制约、相互协同、并行不悖、各奏其效,使错综复杂的病证一并兼顾,促进机体向中和的状态恢复。以补泻并用为例,如果补泻并用运用合理,不会出现泻药伤正气而补药却助邪气的情况,而是补药补正气与泻药泻邪气并行不悖,各建其功。
3.5 运用“相反药性并用法”需协调处方中相反药性的整体用药比例 “相反药性并用法”的运用除了需要选用相反药性药物,还需协调处方中相反药性的整体用药比例。处方中相反药性的整体用药比例是由各个药物的药性程度和剂量两方面整体累加决定的。以干姜黄芩黄连人参汤为例,此方体现了寒热并用法,而处方中寒性热性的整体用药比例是由干姜的热性程度、剂量与黄芩、黄连的寒性程度、剂量共同决定的。再以虚实夹杂证为例,虚实夹杂证常用补泻并用法,然虚实夹杂证中虚与实的程度不是对等的,我们往往需要根据四诊大致判断病证的虚实比例来协调处方中补性与泻性的整体用药比例,也就是说,临床医生根据病证当对处方所需要达到的补泻比例要心中有数,即补几分泻几分,尤其是在处方选药确定后,确定各个药物的剂量时,要将此比例具体体现到处方用药中,虽然不必做到像数学那样精确,但至少大体上不可有太大的偏差。
“相反药性并用法”以补泻、寒热、升降、散收、动静、燥润等十二种基本治法为根本,此十二法基本可以涵盖中医的核心治法,具体治法也是在此十二法的基础上因脏腑、病因、气血精津液、六经、卫气营血、三焦等具体辨证方法不同而展开的,核心治法为“纲”,具体治法为“目”,不论基于哪种具体的辨证方法论治,都需纲举目张,不可因“目”废“纲”或因“目”而违背“纲”。“相反药性并用法”在方剂及临证中的普遍性启示我们,临证中应当主动运用此规律审查处方配伍,一般而言,“相反药性并用法”的6种代表形式的6个层面,至少应以一个层面为主实施“相反药性并用法”,尤其应该避免单一药性的组方出现,且需根据病证协调相反药性药物在处方中的整体用药比例。
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(2020-11-08收稿 责任编辑:王明)