国际中医临床实践指南月经先期(2019-10-11)

世界中医药学会联合会 中华中医药学会

中图分类号：R271.11文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.06.001

International Clinical Practice Guideline of Chinese Medicine Advanced Menstruation（2019-10-11）

World Federation of Chinese Medicine Societies，China Association of Chinese Medicine

国际中医临床实践指南 月经先期（以下简称“本指南”）在2011年国际妇产科联盟（FIGO）发布的《育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统》、2012年中国中华中医药学会发布的《中医妇科常见病诊疗指南 月经先期》（ZYYXH/T 203-2012）、2014年中国中华医学会妇产科学分会内分泌学组发布的《异常子宫出血诊断与治疗指南》、2019年中国中华中医药学会发布的《中医妇科临床诊疗指南 月经先期》（T/CACAM 1239-2019）等基础上，结合近年来海内外临床研究证据，进行证据分级和意见推荐，经过专家论证形成本指南。

本指南起草程序遵守了世界中医药学会联合会发布的《世界中医药学会联合会国际组织标准管理办法》和SCM 0001-2009《标准制定和发布工作规范》。本指南由世界中医药学会联合会发布，版权归世界中医药学会联合会所有。本指南的技术内容不能替代宣传教育、预防措施等其他工作。

月经先期是妇科常见病，相当于现代医学排卵障碍性异常子宫出血（Abnormal Uterine Bleeding-Ovulatory Dysfunction，AUB-O）的黄体功能不足，AUB-O患者11.3%是由黄体功能不全所致，且多见于育龄期妇女。本病若治疗不及时，进一步发展可引起崩漏、不孕症、卵巢早衰等，导致患者的生命质量下降和影响身心健康。迄今为止，尚无与国际诊疗指南接轨且符合中医药诊疗现状的月经先期中医临床实践指南，为进一步规范月经先期中医临床诊断与治疗，为国际中医师临床实践提供中医药治疗月经先期的策略与方法，在世界中医药学会联合会指导下，我们成立了月经先期国际中医临床实践指南项目工作组，并在国际实践指南注册平台（International Practice Guideline Registry Platform，http：//www.guidelines-registry.cn）进行注册（注册号：IPGRP-2020CN050），组织海内外中医妇科、中西医结合妇科、西医妇产科、循证医学专家、药学专家和针灸专家等制定了本指南。

本指南遵循“循证为主、共识为辅”的原则，采用循证研究和共识研究相结合的方法。工作组按照PICO[人群（Population，P）、干预（Intervention，I）、对照（Comparison，C）、结局（Outcome，O）]原则构建临床问题模型，对多个中文和外文数据库进行检索。对中医药临床研究采用GRADE评价证据体系，将证据质量等级分为高质量（A）、中等质量（B）、低质量（C）和极低质量（D）4级;对中医书籍类文献采用汪受传等提出的“中医文献依据分级标准”，将证据质量从强到弱依次分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ 5级;部分无文献证据的中成药（均来自中国2019年版国家医疗保险药品目录、2018年版中国国家基本药物目录和2015年版中华人民共和国药典）推荐给海内外40位中医、中西医结合、西医妇产科专家;将针灸治疗的文献及其对应的证据级别，推荐给海内外30位针灸专家，均经过2轮德尔菲法问卷调查，获得专家推荐意见及强度（强推荐、弱推荐、不推荐），将专家共识度≥70%的条目纳入指南内容。本指南中所有中医证候、症状、舌脉、治疗方药及针灸治疗的推荐均按证据等级和专家推荐意见采纳。

1 范围

本指南规定了月经先期的诊断、辨證和治疗。本指南适用于月经先期的诊断和治疗。

2 规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本指南必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本指南;不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本指南。GB/T 16751.2-1997中医疾病诊疗术语 证候部分;ZYYXH/T 203-2012中医妇科常见病诊疗指南 月经先期;T/CACM 1239-2019中医妇科临床诊疗指南 月经先期。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。月经先期：月经周期提前1～2周，甚至半月一行，经期正常，连续2个周期以上（来源：T/CACM 1239-2019，2.1）。

4 诊断

4.1 诊断要点

4.1.1 病史 询问患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施，是否存在引起月经失调的器质性疾病，了解诊疗经过及治疗情况;近期有无服用干扰排卵或抗凝药物;询问既往检查的发现、手术史;询问体质量、情绪、日常生活的变化。

4.1.2 临床表现 月经周期提前7～14 d，连续2个月经周期及以上，经期、经量都正常，或可伴有月经量过多。

4.1.3 体征 妇科检查盆腔无明显器质性病变。

4.1.4 辅助检查

4.1.4.1 基础体温（BBT）测定 黄体功能不足者，BBT呈双相型，但高温相少于11 d，或排卵后体温上升缓慢，上升幅度<0.3 ℃。

4.1.4.2 子宫内膜活组织检查 子宫内膜病理检查呈分泌反应不良。

4.1.4.3 生殖内分泌功能测定 黄体中期测定血清孕酮（P）水平，了解黄体功能。

4.1.4.4 超声检查 盆腔无明显器质性病变。

4.2 鉴别诊断

4.2.1 经间期出血 常发生在月经周期第12～16天，BBT低、高温相交替时出现，出血量较少，持续数小时或2～7 d，或表现为透明白带中夹有血丝，月经周期、经期、经量均正常。

4.2.2 崩漏 月经先期同时伴有月经过多者，需与崩漏鉴别。崩漏是月经周期、经期和经量均发生严重紊乱，量多如崩，或量少淋漓不断。月经先期伴月经过多虽周期改变但提前不超过2周，经量虽多但能自止且经期正常。

4.2.3 月经先后无定期 月经先后无定期以月经周期时而提前、时而延后7 d以上，并连续出现3个周期以上，与月经先期均表现为经期基本正常，但月经先期只有经行提前而无经行延后。

5 治疗

5.1 治疗原则 本病辨证需根据月经周期提前及月经量、色、质的变化，结合全身症状、舌脉以辨气虚和血热。治疗重在辨证祛因以调理月经周期。

5.2 方药治疗

5.2.1 气虚证

5.2.1.1 脾气虚证 主要证候：月经周期提前1～2周，经量或多或少，色淡红，质稀;神疲乏力，面色萎黄，气短懒言，倦怠嗜卧，小腹空坠，纳少便溏，语声低微，脘闷腹胀;舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉缓弱（Ⅲ级证据;推荐强度：强。专家共识度100%）。治法：补脾益气，固冲调经。推荐方药：补中益气汤（《脾胃论》）。（Ⅲ级证据;推荐强度：强。专家共识度95%）。基本用药：人参、黄芪、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、炒白术。推荐中成药：1）补中益气丸/口服液/颗粒/合剂/片（推荐强度：强。专家共识度：95%）。用法用量：口服，8～10丸/次，3次/d。（不同剂型、相同剂型不同规格的中成药，只列出第一种剂型和规格的服用方法，以下同。）2）归脾丸/合剂/胶囊/颗粒/片（C级证据;推荐强度：强。专家共识度：95%）适用于心脾两虚证。用法用量：口服，8～10丸/次，3次/d。若心脾两虚、气虚严重者，可选人参归脾丸（推荐强度：强。专家共识度：89%）。用法用量：口服，1丸/次，2次/d。3）当归养血丸（推荐强度：弱。专家共识度：88%）适用于气血两虚证。用法用量：口服，9 g/次，3次/d。

5.2.1.2 肾气虚证 主要证候：月经周期提前1～2周，量或多或少，色淡暗，质稀;腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗或有暗斑，精神不振，夜尿频多，小便清长;舌质淡暗，苔薄白，脉沉细（Ⅲ级证据;推荐强度：强。专家共识度95%）。治法：补肾益气，固冲调经。推荐方药：固阴煎（《景岳全书》）（Ⅲ级证据;推荐强度：强。专家共识度：90%）。基本用药：人参、熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、远志、五味子、炙甘草。推荐中成药：妇科止血灵片（C级证据;推荐强度：弱。专家共识度：85%）。用法用量：口服，5片/次，3次/d。

5.2.2 血熱证

5.2.2.1 阴虚血热证 主要证候：月经周期提前1～2周，量少，色鲜红，质稠;手足心热，咽干口燥，两颧潮红，潮热盗汗，心烦不寐，口舌糜烂，舌质红，苔少，脉细数（Ⅲ级证据;推荐强度：强。专家共识度：100%）。治法：养阴清热调经。推荐方药：两地汤（《傅青主女科》）。（Ⅲ级证据;推荐强度：强。专家共识度：98%）。基本用药：生地黄、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶（烊化）、白芍。推荐中成药：1）葆宫止血颗粒（B级证据;推荐强度：强。专家共识度：100%）。用法用量：口服，1袋/次，2次/d。2）固经丸（推荐强度：强。专家共识度：91%）。用法用量：口服，6 g/次，2次/d。

5.2.2.2 肝郁血热证 主要证候：月经周期提前1～2周，量或多或少，色深红或紫红，有血块，质稠，经行不畅;烦躁易怒，胸胁胀满，乳房或少腹胀痛，善太息，口苦咽干;舌质红，苔薄黄，脉弦数（Ⅲ级证据;推荐强度：强。专家共识度：95%）。治法：疏肝清热，凉血调经。推荐方药：丹栀逍遥散（《内科摘要》）。（Ⅲ级证据;推荐强度：强。专家共识度：93%）。基本用药：牡丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、炒白术、茯苓、炙甘草、煨姜、薄荷。推荐中成药：丹栀逍遥丸/片/胶囊/加味逍遥丸/片/胶囊/颗粒/口服液（D级证据;推荐强度：强。专家共识度：75%）。用法用量：口服，6～9 g/次，2次/d。

5.2.2.3 阳盛血热证 主要证候：月经周期提前1～2周，量多，色深红，质稠;口渴，喜冷饮，面红唇赤，心烦，溲黄便结;舌质红，苔黄，脉滑数（B级证据;推荐强度：强。专家共识度：98%）。治法：清热凉血调经。推荐方药：清经散（《傅青主女科》）。（Ⅲ级证据;推荐强度：强。专家共识度：93%）。基本用药：牡丹皮、地骨皮、白芍、熟地黄、青蒿、黄柏、茯苓。推荐中成药：宫血宁胶囊（B级证据;推荐强度：强。专家共识度：91%）。用法用量：口服，1～2粒/次，3次/d。

5.3 针灸疗法

5.3.1 体针 治法：清热益气调经。取任脉及足太阴经穴为主。主穴：关元、三阴交、血海、气海（Ⅲ级证据;推荐强度：强。专家共识度：80%）。气虚证加脾俞、足三里、肾俞、百会（Ⅲ级证据;推荐强度：强。专家共识度：100%）;实热证加行间和曲池（Ⅲ级证据;推荐强度：强。专家共识度：91%）;郁热证加太冲、行间（Ⅲ级证据;推荐强度：强。专家共识度：100%）。操作：毫针常规刺。虚证用补法，实证用泻法。气虚者可加灸或温针灸。

5.3.2 耳针 主穴为内生殖器、皮质下、内分泌区、肝、脾、肾。操作：毫针刺法、埋针法或耳穴贴压法（Ⅲ级证据;推荐强度：强。专家共识度：80%）。

5.3.3 穴位注射 取脾俞、肾俞、肝俞、三阴交、气海、血海、足三里、关元、三阴交（Ⅲ级证据;推荐强度：弱。专家共识度：80%）。每次选用2～4穴，采用当归注射液或丹参注射液，每穴注射0.5 m，隔日1次。穴位注射治疗方法（Ⅲ级证据;推荐强度：弱。专家共识度：75%）。

5.3.4 皮肤针法 选背腰骶部夹脊穴或背俞穴，下腹部任脉、肾经、脾胃经，下肢足三阴经。用皮肤针叩刺致局部皮肤潮红，隔日1次（Ⅲ级证据;推荐强度：弱。专家共识度：100%）。本法适用于实证、热证（Ⅴ级证据;推荐强度：弱。专家共识度：90%）。

5.3.5 刺络疗法

5.3.5.1 刺络法 在阳关穴至腰俞穴间任选一点，以位置较低者为好。用三棱针挑治，挑刺深约0.1～0.15 cm，其范围不宜过大，挑治后用消毒敷料覆盖，1次/月，3次为1个疗程（Ⅲ级证据;推荐强度：弱。专家共识度：90%）。本治疗方法适用于实证、热证（Ⅴ级证据;推荐强度：弱。专家共识度：100%）。

5.3.5.2 刺络拔罐法 主穴取命门、腰俞、气海俞、关元俞、关元、血海。配穴肝郁加肝俞，血热加大椎。操作：局部皮肤常规消毒，用三棱针迅速点刺3～5下，然后在相应穴位上拔罐，出血5～10 mL，一般需留罐5～15 min，以皮肤出现紫黑色尚未起泡为最佳（Ⅲ级证据;推荐强度：弱。专家共识度：90%）。本治疗方法适用于实证、热证（Ⅴ级证据;推荐强度：弱。专家共识度：100%）。

主要起草单位（按指南主要起草人、参与起草人及审阅专家姓氏拼音顺序排序）：

河北中医学院、北京中医药大学循证医学中心、黑龙江中医药大学附属第二医院、中国中医科学院、黑龙江中医药大学附属第一医院、杭州市中医院、承德医学院附属医院、河南中医药大学、天津中医药大学、陕西中医药大学附属医院、云南省中医医院、大坪医院、北京大学第三医院、安徽中医药大学第一附属医院、山东中医药大学附属医院、江西中医药大学附属医院、湖南中医药大学、山西中医药大学附属医院、北京中医大学东直门医院、广州中医药大学第一附属医院、北京中医药大学、浙江中医药大学、南京中医药大学第二附属医院、复旦大学附属妇产科医院、河北医科大学第二医院、湖北省中医院、成都中医药大学附属医院、天津中医药大学第一附属医院、河北省中医院、甘肃中医药大学附属医院、长海医院、贵州中医药大学第二附属医院、山西省中医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、台湾东海轩中国传统医学研究所、香港大学、香港浸会大学、澳门科技大学、澳门科大医院、澳门大学、英国兰维多利亚学院（淑兰中医学院）、英国中医诊所、美国健康针灸和中医艺术诊所、美国东方中医针灸中心、美国王氏针灸中药诊所、美国中医学院、美国新英格兰中医学院、比利时中医学院、新加坡南洋理工大学、奥地利卡尔兰德施泰纳-传统医学及健康原理学研究所、加拿大中医针灸爱道健康中心。

主要起草人：杜惠兰、段彦苍、马惠荣、刘杨杰、景晓昭、宋亚静。

参与起草人及审阅专家（按姓氏拼音排序）：

中国：陈薇、丛慧芳、杜惠兰、段彦苍、房繄恭、冯晓玲、傅萍、高慧、高希言、郭义、郭岳峰（香港）、韩延华、贺丰杰、贾春生、江河达（台湾）、姜丽娟、李力、李蓉、李伟莉、连方、梁瑞宁、刘丹、刘丹卓、刘宏奇、刘雁峰、罗颂平、马惠荣、马良宵、马睿杰、孟炜（香港）、莫蕙（澳门）、倪光夏、佘延芬、孙洁（澳门）、孙立虹、王东梅、王凌、王玮、韦丹、吴克明、夏天、相聪坤、薛晓鸥、严兴科、杨继国、俞超芹、张帆、张晋峰、张明敏、张婷婷、张永臣、赵静（澳门）。

英国：汤淑兰、杨增瑞、周时伟。

美国：蔡晓梅、方道和、王继飞、杨观虎、章珍珍。

比利时：孙培林。

新加坡：陈秋梅。

奥地利：李宏颖。

加拿大：宋韬。

本指南的某些内容可能涉及专利。本指南的发布机构不承担识别专利的责任。

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附录A

（资料性）

利益冲突声明

本指南所有成员均签署利益冲突声明，完全独立进行指南的编制工作，申明无任何与本指南主题相关的商业的、专业的或其他方面的利益冲突。

附录B

（资料性）

文献质量评价及证据分级策略

B.1 文献质量评价方法

随机临床试验的评价结合Cochrane偏倚风险评价工具评价。非随机临床试验的评价采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每条分为0～2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分;后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未報道;1分表示报道了但信息不充分;2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分≥13分的文献作为治疗性建议证据。Meta分析的评价采用AMSTAR量表进行文献质量评价。Meta分析的评价采用AMSTAR量表进行文献质量评价。每条目评价结果可以分为“是”“或“未提及”3种，并给予计分，如“是”为1分，“否”“不清楚”或“未提及”为0分，总分11分。AMSTAR量表得分0～4分为低质量，5～8分为中等质量，9～11分为高质量。选择≥5分文献为证据。中医文献依据分级及推荐级别可参见表B.1。

B.2 GRADE证据质量评定

GRADE证据质量评定参见表B.2。

B.3 专家推荐意见

B.3.1 强推荐 对于本指南的强推荐方案，患者、临床医师和政策制定者会作出如下选择：1）多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会;如果文件中未给予推荐意见，则应在推荐方案后给予说明;2）临床医生推荐多数患者应该接受该推荐方案;3）在大多数情况下，该推荐方案会被政策制定者采纳作为政策。

B.3.2 弱推荐 对于本指南的弱推荐方案，患者、临床医师和政策制定者会作出如下选择：1）大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用;2）应认识到每位患者有各自适合的方案，临床医生应帮助患者作出体现患者价值观和意愿的决定;3）对于弱推荐方案，制定政策时需进行实质性、广泛性讨论，并需要众多利益相关者参与。

B.3.3 不推荐 对于本指南不推荐的方案，该方案可能利弊相当，或未明确目标人群，或制定推荐意见的证据不足。

（2021-03-01收稿 责任编辑：王丽丽，杨丽雯，王明）