国际中医临床实践指南 月经过多(2019-10-11)

世界中医药学会联合会 中华中医药学会

中图分类号：R271.11文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.06.003

国际中医临床实践指南 月经过多（以下简称“本指南”）在2011年国际妇产科联盟（FIGO）发布的“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”（其中AUB-O包含中医学的月经过多）、2012年中国中华中医药学会发布的《中医妇科常见病诊疗指南 月经过多》（ZYYXH/T204-2012）、2013年美国妇产科医师学会（ACOG）发布的《育龄妇女非妊娠急性异常子宫出血的管理》、2014年中国中华医学会妇产科学分会内分泌学组发布的《异常子宫出血诊断与治疗指南》等基础上，结合近年来海内外临床研究证据，进行证据分级和意见推荐，经过专家论证形成本指南。

本指南起草程序遵守了世界中医药学会联合会发布的《世界中医药学会联合会国际组织标准管理办法》和SCM 0001-2009《标准制定和发布工作规范》。本指南由世界中医药学会联合会发布，版权归世界中医药学会联合会所有。

月经过多是妇科常见病、多发病，近1/3的育龄女性受月经过多困扰，在妇科门诊中以“月经过多”为主诉就诊者占就诊病因的第3位。各种导致异常子宫出血（Abnormal Uterine Bleeding，AUB）的原因均可能表现为月经过多，属于排卵障碍性异常子宫出血（AUB-Ovulatory Dysfunction，AUB-O）范畴。

对于本病治疗尚无国际中医诊疗指南，为进一步规范月经过多中医临床诊断与治疗，为国际中医师临床实践提供月经过多中医药治疗策略与方法，在世界中医药学会联合会指导下，组建月经过多国际中医临床实践指南项目工作组，并在国际实践指南注册平台（International Practice Guideline Registry Platform，http：//www.guidelines-registry.cn）進行注册（指南注册号：IPGRP-2020CN051），组织海内外中医妇科、中西医结合妇科、西医妇产科专家、循证医学专家、药学专家、针灸专家等制定了本指南。

本指南遵循“循证为主、共识为辅”的原则，采用循证研究和共识研究相结合的方法制订。工作组按照PICO[人群（Population，P）、干预（Intervention，I）、对照（Comparison，C）、结局（Outcome，O）]原则构建临床问题模型，对多个中文和外文数据库进行检索。对中医药临床研究采用GRADE评价证据体系，将证据质量等级分为高质量（A）、中等质量（B）、低质量（C）和极低质量（D）4级;对中医书籍类文献采用汪受传等提出的“中医文献依据分级标准”，将证据质量从强到弱依次分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ 5级;证候、治疗方药部分的文献及其对应的证据级别，以及部分无文献证据的中成药（均来自中国2019年版国家基本医疗保险药品目录、2018年版国家基本药物目录和2015年版中华人民共和国药典）推荐给海内外40位中医、中西医结合、西医妇产科专家，将针灸治疗部分的文献及其对应的证据级别，推荐给海内外30位针灸专家，均经过2轮德尔菲法问卷调查，获得专家推荐意见及强度（强推荐、弱推荐、不推荐），将专家共识度≥70%的条目纳入指南内容。

本指南中所有中医证候、症状、舌脉及治疗方药的推荐均按证据等级和专家推荐意见采纳。本指南的技术内容不能替代宣传教育、预防措施等其他工作。

1 范围

本指南规定了月经过多的术语、诊断、辨证和治疗。本指南适用于月经过多的诊断和治疗。

2 规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本指南必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本指南;不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本指南。ZYYXH/T204-2012中医妇科常见病诊疗指南 月经过多;GB/T 16751.2-1997 中医临床诊疗术语·证候部分。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。月经过多：月经量明显增多，超过80 mL，月经周期、经期正常（来源：ZYYXH/T204-2012，2.1，有修改）。

4 诊断

4.1 诊断要点

4.1.1 病史 大病久病、精神刺激、饮食不节史;经期、产后感邪或不禁房事史;宫内节育器避孕史。

4.1.2 症状 月经量多于既往1倍以上，常大于80 mL，周期、经期正常。

4.1.3 体征 妇科检查多无明显器质性变化，如长期月经过多者可出现贫血貌。

4.1.4 辅助检查

4.1.4.1 超声检查 排除子宫器质性病变。

4.1.4.2 宫腔镜检查 了解宫腔内情况。

4.1.4.3 诊断性刮宫 了解子宫内膜情况。

4.1.4.4 血常规测定 判断有无贫血。

4.1.4.5 生殖内分泌功能检测 了解卵巢功能。

4.2 鉴别诊断

4.2.1 崩漏 除月经过多外，崩漏的出血无周期性，同时伴有出血时间长，淋漓日久不能自止，结合病史及有关辅助检查可助鉴别。

4.2.2 癥瘕 如子宫内膜息肉、子宫腺肌病和黏膜下肌瘤等，表现为月经量多，病程长，可借助超声、宫腔镜检查。

4.2.3 血小板减少症等血液疾病 有血液病史，可表现为月经量多、或有皮下出血及牙龈出血等全身出血症状，血液学检查等有助于鉴别。

5 治疗

5.1 治疗原则 根据经期与平时的不同，采取不同的治疗方法。经期以辨证止血固冲为主;平时根据辨证结果，采用益气、清热、养阴、化瘀等法以治本。慎用温燥动血之品。

5.2 方药治疗

5.2.1 气虚证 主要证候：月经量多，色淡红，质稀;气短懒言，精神倦怠，面色白光白，肢软无力，小腹空坠，动则汗出;舌质淡，苔薄白，脉细弱（Ⅲ级证据，推荐强度：强。专家共识度：100%）。治法：补气摄血固冲。推荐方剂：安冲汤（《医学衷中参西录》）加升麻（Ⅲ级证据，推荐强度：强。专家共识度：93%）。基本用药：白术、黄芪、生龙骨、生牡蛎、生地黄、白芍药、海螵蛸、茜草根、续断、升麻。推荐中成药：1）补中益气丸/颗粒/合剂/片/口服液（推荐强度：强。专家共識度：95%）。用法用量：口服，9 g/次，2～3次/d。（不同剂型、相同剂型不同规格的中成药，只列出第一种剂型和规格的服用方法，以下同）2）若见心脾两虚者，可用人参归脾丸（推荐强度：强。专家共识度：89%）。用法用量：口服，1丸/次，2次/d。

5.2.2 实热证 主要证候：经来甚多，色深红，质黏稠;口渴，心烦，面赤唇干，小便短黄，大便燥结;舌红，苔黄，脉滑数（Ⅲ级证据，推荐强度：强。专家共识度：98%）。治法：清热凉血，固冲止血。推荐方剂：保阴煎（《景岳全书》）（Ⅲ级证据，推荐强度：强。专家共识度：82%）。基本用药：生地黄、熟地黄、黄芩、黄柏、白芍、山药、续断、甘草。推荐中成药：1）宫血宁胶囊（B级证据，推荐强度：强。专家共识度：91%）。用法用量：口服，1～2粒/次，3次/d。2）妇科断红饮胶囊（C级证据，推荐强度：强。专家共识度：93%）。用法用量：口服，3粒/次，3次/d。3）若为肝郁化火证，症见烦躁易怒，口苦咽干，脉弦数者，可选用丹栀逍遥丸/片/胶囊/加味逍遥丸/片/胶囊/颗粒/口服液（D级证据，推荐强度：强。专家共识度：75%）。用法用量：口服，6～9 g/次，2次/d。

5.2.3 虚热证 主要证候：经行量多，色鲜红，质稍稠;颧红，潮热，咽干口燥，盗汗，腰膝酸软，心烦不寐，小便短赤;舌质红，少苔，脉细数（Ⅲ级证据，推荐强度：强。专家共识度：100%）。治法：滋阴清热，止血调经。推荐方剂：两地汤（《傅青主女科》）（Ⅲ级证据，推荐强度：强。专家共识度：93%）。基本用药：生地黄、玄参、白芍、麦冬、地骨皮、阿胶。推荐中成药：1）葆宫止血颗粒（B级证据，推荐强度：强。专家共识度：100%）。用法用量：口服，1袋/次，2次/d。2）榆栀止血颗粒（推荐强度：弱。专家共识度：90%）。用法用量：口服，1袋/次，2次/d。

5.2.4 血瘀证 主要证候：经行量多，色紫黑，有血块，经行不畅，小腹疼痛拒按，血块排出后疼痛减轻;可无明显全身症状，或胸胁胀痛或刺痛，或面颊褐斑;舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦涩或沉涩（Ⅲ级证据，推荐强度：强。专家共识度：100%）。治法：活血化瘀，固冲止血。推荐方剂：四物汤（《太平惠民和剂局方》）、合失笑散（《太平惠民和剂局方》）加三七、茜草。（Ⅲ级证据，推荐强度：强。专家共识度：88%）。基本用药：当归、川芎、熟地黄、白芍、蒲黄、五灵脂。推荐中成药：1）茜芷胶囊（医保，基药;推荐强度：强。专家共识度：89%）。用法用量：口服，5粒/次，3次/d。2）云南红药胶囊（C级证据;推荐强度：弱。专家共识度：75%）。用法用量：口服，2～3粒/次，3次/d。3）云南白药胶囊（推荐强度：强。专家共识度：93%）。用法用量：口服，1～2粒/次，4次/d。

5.3 针灸治疗

5.3.1 体针 主穴选隐白、中极、气海、三阴交（Ⅲ级证据，推荐强度：强。专家共识度：91%）。气虚证加脾俞、百会、足三里穴（Ⅲ级证据，推荐强度：强。专家共识度：92%），用补法;阴虚证加太溪、太冲、肾俞穴（Ⅲ级证据，推荐强度：强。专家共识度：94%），用补法;血热证加曲池、行间穴（Ⅲ级证据，推荐强度：强。专家共识度：84%），用泻法;血瘀证加合谷、太冲、血海穴（Ⅲ级证据，推荐强度：强。专家共识度：95%），用泻法。

5.3.2 耳针 主穴选子宫、卵巢、内分泌区、皮质下、肾（Ⅲ级证据;推荐强度：弱。专家共识度：100%）。气虚证加脾（Ⅲ级证据，推荐强度：强。专家共识度：90%）;血热证加耳尖，操作采用三棱针放血（Ⅲ级证据;推荐强度：弱。专家共识度：85%）;血瘀证加肝（Ⅲ级证据;推荐强度：强。专家共识度：70%）。

5.3.3 艾灸 取隐白或大敦（Ⅲ级证据，推荐强度：弱。专家共识度：82%）。

5.3.4 经皮电刺激（Ⅲ级证据，推荐强度：弱。专家共识度：95%）主穴：三阴交（右）、隐白（右）。配穴：卵泡期（月经周期5～11 d）选气海、关元、肾俞（双）;排卵期（月经周期12～16 d）选合谷（右）、曲池（右）、子宫;黄体期（月经周期17～25 d）选足三里（右）、血海（右）、天枢。操作：在穴位处贴专用电极贴片，相邻穴位分别连接3对电极，治疗频率为100 Hz，电刺激强度为20 mA，30 min/次，治疗1次/d。

主要起草单位：

河北中医学院、黑龙江中医药大学第二附属医院、陕西中医药大学、广州中医药大学第一附属医院、杭州市中医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、宁夏中医医院暨中医研究院、承德医学院附属医院、北京中医药大学东方医院、云南省中医医院、成都中医药大学附属医院、江西中医药大学第二附属医院、北京中医药大学东直门医院、山西中医药大学附属医院、山东中医药大学附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、北京中医药大学第三附属医院、天津中医药大学第二附属医院、南京中医药大学第一临床医学院、首都医科大学附属北京中医医院、苏州市中医院、重庆市中医院、天津中医药大学第一附属医院、天津中医药大学第一附属医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、山西省中医院、贵州中医药大学第二附属医院、中日友好医院、中国中医科学院广安门医院、大坪医院、复旦大学附属妇产科医院、长海医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、北京大学第三医院、河北医科大学第二医院、河北省中医院、中国中医科学院、河南中医药大学、天津中医药大学、北京中医药大学、浙江中医药大学、南京中医药大学第二附属医院、湖北省中医院、甘肃中医药大学附属医院、北京中医药大学循证医学中心、台湾东海轩中国传统医学研究所、香港大学、香港浸会大学、澳门科技大学、澳门科大医院、澳门大学、英国兰维多利亚学院（淑兰中医学院）、英国中医诊所、美国健康针灸和中医艺术诊所、美国东方中医针灸中心、美国王氏针灸中药诊所、美国中医学院、美国新英格兰中医学院、比利时中医学院、新加坡南洋理工大学、奥地利卡尔兰德施泰纳-传统医学及健康原理学研究所、加拿大中医针灸爱道健康中心。

主要起草人：杜惠兰、段彦苍、马惠荣、陈静、景晓昭、宋亚静。

参与起草人及审阅专家（按姓氏拼音顺序排序）：

中国：陈薇、丛慧芳、崔晓萍、邓高丕、杜惠兰、段彦苍、房繄恭、冯晓玲、冯亚宏、傅萍、高慧、高希言、郭义、郭岳峰（香港）、韩延华、贾春生、江河达（台湾）、姜丽娟、金哲、李力、李蓉、李伟莉、连方、梁瑞宁、刘丹、刘宏奇、刘金星、刘雁峰、陆华、罗颂平、马惠荣、马良宵、马睿杰、马小娜、孟炜（香港）、莫蕙（澳门）、倪光夏、佘延芬、史云、宋殿荣、孙洁（澳门）、孙立虹、谈勇、汤玲、滕秀香、王东梅、王凌、王玮、韦丹、魏绍斌、夏敏、夏天、相聪坤、许丽绵、许小凤、薛晓鸥、闫颖、严兴科、杨继国、俞超芹、张帆、张晋峰、张明敏、张婷婷、张永臣、章勤、赵红、赵静（澳门）、赵瑞华。

英国：汤淑兰、杨增瑞、周时伟。

美国：蔡晓梅、方道和、王继飞、杨观虎、章珍珍。

比利时：孙培林。

新加坡：陈秋梅。

奥地利：李宏颖。

加拿大：宋韬。

本指南的某些内容可能涉及专利。本指南的发布机构不承担识别专利的责任。

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附录A

（资料性）

利益冲突声明

本指南所有成员均签署利益冲突声明，完全独立进行本指南的编制工作，申明无任何与本指南主题相关的商业、技术或其他方面的利益冲突。

附录B

（资料性）

文獻质量评价及证据分级策略

B.1 文献质量评价方法

随机临床试验的评价结合Cochrane偏倚风险评价工具评价。非随机临床试验的评价采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每条分为0～2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分;后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道;1分表示报道了但信息不充分;2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分≥13分的文献作为治疗性建议证据。Meta分析的评价采用AMSTAR量表进行文献质量评价。Meta分析的评价采用AMSTAR量表进行文献质量评价。每条目评价结果分为“是”“否”“不清楚”或“未提及”3种，并给予计分，如“是”为1分，“否”“不清楚”或“未提及”为0分，总分11分。AMSTAR量表得分0～4分为低质量，5～8分为中等质量，9～11分为高质量。选择≥5分文献为证据。中医文献依据分级及推荐级别可参见表B.1。

B.2 GRADE证据质量评定

GRADE证据质量评定可参见表B.2。

B.3 专家推荐意见

B.3.1 强推荐 对于本指南的强推荐方案，患者、临床医师和政策制定者会作出如下选择：1）多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会;如果文件中未给予推荐意见，则应在推荐方案后给予说明;2）临床医生推荐多数患者应该接受该推荐方案;3）在大多数情况下，该推荐方案会被政策制定者采纳作为政策。

B.3.2 弱推荐 本指南的弱推荐方案，患者、临床医师和政策制定者会作出如下选择：1）数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用;2）识到每位患者有各自适合的方案，临床医生应帮助患者作出体现患者价值观和意愿的决定;3）弱推荐方案，制定政策时需进行实质性、广泛性讨论，并需要众多利益相关者参与。

B.3.3 不推荐 本指南不推荐的方案，该方案可能利弊相当，或未明确目标人群，或制定推荐意见的证据不足。

（2021-03-01收稿 责任编辑：王丽丽，杨丽雯，徐颖）