醒脑开窍针刺法对血管性痴呆患者认知及脑血流状态的影响

程南方，谭 峰

（佛山市中医院，广东 佛山 528000）

血管性痴呆是由脑血管疾病导致的严重认知功能障碍综合征，是痴呆病中第二大类型，仅次于阿尔茨海默病。我国为脑血管病高发区，55岁以上的痴呆患者中血管性痴呆占比约30.6%，且其发病率随着年龄增长呈递增趋势，65 岁以后，大约每增加5 岁，发病率增高1 倍［1］。血管性痴呆的防治缺乏特效药物，严重影响了患者的生活质量，给家庭及社会造成沉重的负担。中医药治疗本病历史悠久，“醒脑开窍”针刺法正切本病之病机，本研究观察醒脑开窍针刺法对血管性痴呆的疗效，探究其机理，以期为制定本病有效治疗方案提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年9月至2020年12月佛山市中医院脑病科收治的以“血管性痴呆”为第一诊断的患者，共80 例，按随机数字表法将患者分为两组。对照组 40 例，其中男 21 例，女 19 例；年龄 60～85（70.23±7.12）岁；基础脑血管病：脑梗死27 例，脑出血13 例；病程18～49（30.36±11.53）d；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分6～23（15.17±5.26）分。针刺组 40 例，男 22 例，女 18 例；年龄 61～86（71.54±7.28）岁；基础脑血管病：脑梗死29 例，脑出血11 例；病程15～46（28.93±10.43）d；NIHSS 评分 7～24（16.03±5.81）分。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准［2］①通过临床和神经心理学检查表明符合痴呆诊断标准，同时排除由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑部变性疾病所引起的痴呆。②临床检查有脑血管病所引起的局灶性体征，如偏瘫、中枢性舌瘫、病理征、偏瘫、失认、构音障碍等，脑CT 或MRI 提示大血管梗死、重要部位的单血管梗死、多发性脑梗死和腔隙性脑梗死、脑室周围广泛白质病变或上述病变共存等。③在明确诊断卒中后3 个月内出现痴呆，突然出现认知功能衰退或波动样、阶梯样进行性认知功能损害。

1.3 纳入标准 ①进行性认知功能障碍，高级神经功能障碍及人格改变；②CT 或MRI 结果支持临床诊断；③认知障碍发生于脑血管病后1 个月以上；④排除其他原因引起的痴呆，如阿尔茨海默病、帕金森病等；⑤患者对参加本项研究知情同意。

1.4 排除标准 ①不符合诊断标准或纳入标准的患者；②患有严重心、肝、肾等疾病的患者；③意识障碍、精神异常不能配合者；④合并恶性肿瘤的患者；⑤对研究治疗方案不耐受者；⑥不愿接受本研究治疗措施者。

1.5 治疗方法 两组患者入院后均接受基础药物改善脑循环、营养神经、卒中二级预防等治疗，如阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，每片 0.1 g），每次 1 片，每日 1 次，口服；阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407，每片10 mg），每日 1 片，口服；0.9% 氯化钠注射液250 ml+吡拉西坦注射液（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H50021691，5 ml∶1 g）1 g，静脉点滴，每日1 次。针刺组在此基础上接受醒脑开窍针刺法。选取主穴：内关（双）、人中、三阴交（双）。辅穴（除百会穴外均取双侧）：极泉、尺泽、委中、百会、四神聪、风池、完骨、四白、太冲。使用华佗牌针灸针（规格：40 mm×0.35 mm），应用平补平泻手法，每次治疗留针30 min，每日1次，10 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.6 观察指标 ①应用简易精神状态评价量表［3］（mini-mental state examination，MMSE）评分：评估患者认知功能，量表包括定向力、记忆力、注意力、计算力等 7 个维度 30 个项目，分值 27～30 分，＜27 分为认知功能障碍，分数越低提示痴呆越严重。②日常生活活动量表（activity of daily living，ADL）［4］评分：评价患者日常生活能力，量表包括进食、洗漱、如厕、穿衣及翻身、坐起、转移、行走、上下楼梯等10 个项目3 个等级，满分为100分，分值越高提示日常生活能力越好。③脑动脉平均血流速度：患者取仰卧位，运用迈瑞（Mindray）彩色多普勒超声系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号DC-N2S），选用2 MHz 探头经颞窗检测患者双侧大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）平均血流速度。

1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较用配对t检验，组间比较使用独立样本的t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后MMSE、ADL 评分比较 见表1。两组治疗后MMSE、ADL 评分皆较治疗前明显提高（P＜0.05），针刺组改善较对照组更显著（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后MMSE、ADL评分比较 （分，）

表1 两组治疗前后MMSE、ADL评分比较 （分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

MMSE评分ADL评分组 别n治疗后24.45±3.46①②20.21±3.32①40 40针刺组对照组治疗前18.35±3.26 17.86±2.98治疗前32.73±8.86 33.52±9.73治疗后51.37±10.63①②42.28±9.16①

2.2 两组治疗前后双侧脑动脉平均血流速度比较 对照组双侧大脑各血管平均血流速度治疗前后比较无显著性差异（P＞0.05）；针刺组治疗后双侧大脑中动脉、大脑前动脉的平均血流速度较治疗前明显增加（P＜0.05），且与对照组治疗后比较具有显著性差异（P＜0.05）；两组治疗后双侧大脑后动脉比较无显著性差异（P＞0.05）。见表2、表3。

表2 两组治疗前后左侧脑血管平均血流速度比较 （cm/s，）

表2 两组治疗前后左侧脑血管平均血流速度比较 （cm/s，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P ＜0.05

组 别n治疗后58.85±10.64①②52.17±9.85 40 40治疗后62.96±11.32①②55.58±12.89 LMCA治疗前55.52±12.53 54.39±12.62 LACA治疗前50.65±11.45 51.21±10.98针刺组对照组LPCA治疗前41.76±9.86 40.91±10.16治疗后43.13±10.23 42.39±9.55

表3 两组治疗前后右侧脑血管平均血流速度比较 （cm/s，）

表3 两组治疗前后右侧脑血管平均血流速度比较 （cm/s，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别n 治疗后60.85±10.64①②51.35±10.53 40 40治疗后63.77±10.68①②54.36±11.69 RMCA治疗前57.38±11.69 55.43±12.02 RACA治疗前51.38±10.54 49.39±9.45针刺组对照组RPCA治疗前40.46±10.11 41.17±11.62治疗后42.31±11.27 40.85±10.63

3 讨 论

随着我国人口老龄化趋势的日益加剧，脑血管疾病呈逐渐增加趋势。血管性痴呆是指由脑血管疾病（包括缺血性、出血性及混合性卒中等）导致的严重的认知功能障碍。患者可伴有失语、失认、失用等严重的神经功能缺损症状［5］，对患者生活造成严重的影响。

现代研究认为，血管性痴呆是在脑血管病变基础上，脑组织损害导致的认知功能障碍。认知受损机制的观点是由Tomlinson 等最早提出的，即认为积累性的灰质与白质破坏导致认知障碍［6］。尸检结果显示，血管性痴呆患者的脑白质缺血区，存在缺氧诱导因子及相关基因的表达，提示其存在长期、慢性缺氧。通过对高危人群的随访，发现患者脑白质血流量的减少在痴呆发生前就已经发生。白质病变会造成远端神经出现营养失调，从而导致患者出现认知障碍［7］。

本病的治疗主要依靠药物，如原发血管疾病药物、改善神经细胞代谢药物、改善脑循环药物、抗氧化药物、中药制剂等等，但临床疗效尚不令人满意。中医认为，血管性痴呆属“痴呆”“呆病”范畴，其病位在脑，与心、肝、脾、肺、肾等五脏相关。病因病机为患者素体亏虚，肾精不足，血气耗损，髓海失养；或因多思焦虑，耗伤心神，又加年迈，阳虚阴盛，心神失养；或因肺气不调，气机虚弱，湿聚生痰，痰瘀阻滞，闭阻清窍，元神失司等。针刺疗法是传统中医药疗法，有运行气血、扶正祛邪、活血通络等作用，广泛应用于中风病的治疗，对于肢体功能障碍及认知障碍，具有良好的临床疗效。“醒脑开窍”法是目前血管性痴呆治疗的一种常用治法。它针对“痴呆”脑窍闭阻、神明失司的基本病机，通过补气之不足，调元神之府，益肾养精，补髓海之空虚，拨气血于反正，以血养神，以气通窍，恢复神清智明，并调节与心神相关之心、肝、脾、肺、肾等脏腑，起到标本兼治之效［8］。对于“醒脑开窍”法的作用机理，陈娟［9］研究发现，醒脑开窍针刺法可显著改善患者的认知功能，其机制可能与提高患者血清IGF-1 含量，下调MMP-2、MMP-9含量有关。叶海森等［10］研究发现，“醒脑开窍”针刺法可改善患者痴呆症状和独立生活活动的能力，提高本病治疗有效率，上述功效可能与其限制MMP对脑组织的酶解作用有关。

本研究运用“醒脑开窍”针刺法治疗血管性痴呆，结果显示，针刺组治疗后较对照组能够显著改善患者MMSE、ADL 评分（P＜0.05）；针刺组治疗后双侧大脑中动脉、大脑前动脉的平均血流速度较治疗前及对照组明显增加（P＜0.05），双侧大脑后动脉的平均血流速度较治疗前及对照组无明显变化（P＞0.05），对照组治疗前后各脑血管平均血流速度无明显变化（P＞0.05）。针刺中取内关、人中、三阴交为主穴以醒神开窍、补益肝肾，极泉、尺泽、委中、太冲疏经通络，风池、完骨补益脑髓，百会、四神聪、四白开窍醒脑，共同起到益气养血、醒脑开窍、补肾益神的作用。方中三主穴，内关归属手厥阴心包经，人中穴归属督脉，三阴交穴为足三阴经交会穴，归属足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经。手厥阴心包经主治神志病，可用治中风神志障碍；督脉起于小腹内胞宫，沿人体后背上行，经项后部至风府穴，进入脑内，沿头部正中线，上行至巅顶百会穴，经前额下行过人中，至上齿正中的龈交穴，全经连络人体背部、头颈面之阳位，总督一身之阳气；足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经三阴经交会于三阴交穴，三阴交联络、调节三阴经之气血。中医学认为，中风病是在正气虚的基础上，脑窍气血逆乱、阴阳失调而导致发病的。本方三主穴合用，起到调节脑窍神志、调和阴阳气血的作用。研究显示，针刺对大脑前动脉、大脑中动脉等前循环血流有改善作用，而前循环主要供血区为大脑额叶、颞叶等与认知、生活能力密切相关的部位。针刺对血管性痴呆患者认知功能、生活能力的改善作用，或许与其对患者双侧大脑中动脉、大脑前动脉平均血流速度的改善，增强大脑相关部位血流供应，从而减轻慢性缺氧引起的神经退行性损伤有关。研究中患者大脑后动脉平均血流速度治疗前后无明显变化，尚不能排除与选穴、针刺方法、疗程等有关，另外针刺改善认知及脑血流速度的具体机制，亦尚需进一步研究以明确。