微创经椎间孔入路椎体间融合术治疗高位腰椎间盘突出症的疗效分析

谭 芳, 王 健, 张 锋, 韩 帅, 宋 鑫, 李 凯

(1.上海市浦东新区人民医院 骨科, 上海, 201299; 2.滨州医学院, 山东 烟台, 264003)

高位腰椎间盘突出症的发病率低，占腰椎间盘突出症发病率的2%[1]。高位腰椎的解剖结构特殊，有神经压迫症状的高位腰椎间盘突出症患者应该尽早实施手术治疗[2-3]。但传统的椎板开窗减压术需要广泛剥离椎旁肌、切除部分椎板和小关节，可能导致医源性不稳定和术后长期慢性腰背痛[4-6]。微创经椎间孔入路椎体间融合术(MISTLIF)已应用于腰椎退变性疾病的治疗中。本研究回顾性分析12例行MISTLIF治疗的高位腰椎间盘突出症患者的临床资料，评价MISTLIF治疗高位腰椎间盘突出症的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月—2019年5月收治的12例行MISTLIF治疗的高位腰椎间盘突出症患者为研究对象，其中男7例，女5例，年龄37～72岁，平均(55.33±10.35)岁, L1～2节段突出5例, L2～3节段突出7例。所有患者均有腰背部疼痛伴一侧或双侧下肢麻木疼痛(大腿前方、小腿内侧放射痛)，部分患者股神经牵拉试验呈阳性，或有腹股沟区疼痛、鞍区感觉麻木等症状，患者症状、体征与腰椎X线、CT和核磁共振成像(MRI)等影像学检查相符。纳入标准: ① 保守治疗无效且进行性加重，严重影响工作和生活的患者; ② 术前腰椎X线(正侧位、过伸过屈位)、CT及MRI等影像学检查均完善，术后按照要求定期随访并复查腰椎X线或CT者; ③ 患者及家属了解手术并发症并签署手术知情同意书后行MISTLIF术式; ④ 患者均在同一个治疗组完成手术，术后随访时间均超过12个月。排除标准: ①存在多节段腰椎病变，症状、体征与影像学检查不相符的患者; ② 合并感染、肿瘤或严重全身内科疾病者。

1.2 手术方法

全身麻醉成功后，患者取俯卧位，根据患者影像学检查、术前症状和体征确定手术节段, C型臂透视机定位该病变节段的双侧椎弓根体表投影位置并标记，常规消毒铺无菌巾。根据术前椎弓根体表投影标记处旁开1 cm, 先使用穿刺针对病变节段双侧椎弓根进行经皮穿刺，放置导丝(备置，经皮椎弓根螺钉时使用)，后用直钳将导丝固定于无菌台上。再沿症状侧两穿刺点间连线切开皮肤，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿多裂肌、最长肌肌间隙置入逐级扩张器，放置Quadrant可扩张通道后固定于手术床上，安装冷光源，暴露病变节段关节突及部分椎板，使用骨刀凿出下关节突以及部分椎板，暴露黄韧带、上关节突上部。咬骨钳、骨刀去除部分上关节突，咬骨钳去除黄韧带组织后暴露走形根和出口根两条神经根。应用脑棉、明胶海绵、滴水双极电凝止血，轻微牵拉硬膜及神经根暴露椎间盘，摘除突出髓核后切除椎间盘组织，处理终板软骨面，椎间隙内置入自体碎骨块和高度合适的自体碎骨椎间融合器(Cage)。若患者为双侧下肢症状或存在中央椎管狭窄，则继续行单侧入路双侧减压。先将手术床向对侧倾斜，显微镜下行对侧减压术，使用动力磨钻磨除棘突根部，沿椎板减压至对侧椎弓根，减压过程动作轻柔，采用脑棉覆盖黄韧带表面，切除肥厚的黄韧带，减压松解对侧神经根。再沿之前的导丝置入经皮椎弓根螺钉，双侧穿入钛棒，螺帽固定。C型臂透视显示螺钉、钛棒长度合适，椎间融合器位置佳。最后，冲洗手术创面后仔细止血，放置负压引流，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理

术后24 h内使用一代头孢预防感染，术后第1天指导患者佩戴腰椎固定带下床活动，并指导进行床上腰背肌及直腿抬高锻炼。术后第2天，当引流量<30 mL时拔除负压引流装置。术后1周左右安排出院，要求患者术后6周内佩戴腰椎固定带，在固定带保护下下床活动。术后6个月内禁止重体力劳动及剧烈活动。术后1、3、6个月、1年门诊复诊，复查X线，根据情况复查CT、MRI。

1.4 观察指标

记录患者手术时间、术中出血量和术后引流量; 比较患者术前和术后1周、3个月、末次随访腰腿痛视觉模拟评分法(VAS)评分、腰椎Oswestry功能障碍指数(ODI); 术后12个月随访时采用改良MacNab标准评估临床疗效[7]。

1.5 统计学方法

2 结 果

12例患者均顺利完成手术，且均随访超过12个月，手术时间为100～150 min, 平均(118.33±15.86)min。术中失血量50～200 mL, 平均(114.17±39.42)mL, 所有患者均未输血。术后引流量50～160 mL, 平均(103.33±30.85)mL。1例患者术中出现终板损伤，3个月随访时可见轻微椎间隙塌陷、Cage下沉，嘱患者下床活动时佩戴腰椎固定带，避免重体力劳动和剧烈活动，每3个月定期进行门诊复诊。术后12个月随访时发现，椎间隙已经骨性融合。1例患者术后大腿前方麻木、疼痛，给予甲钴胺、塞来昔布保守治疗6个月后好转。所有患者末次随访时影像学提示椎间融合率为100.00%，均未出现内固定装置断裂、松动。与术前比较，术后各时点VAS评分和ODI指数均降低，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。术后12个月，改良Macnab疗效评估结果显示，优8例，良3例，可1例，手术优良率为91.67%(11/12)。

表1 患者手术前后各时点VAS评分及ODI指数比较

3 讨 论

高位腰椎间盘突出症在解剖学上与低位腰椎间盘突出症有明显区别。首先，高位腰椎间盘突出症椎管相对狭窄，椎间盘向椎管内突出时，椎管内无足够空间避让，易造成马尾神经及脊髓损害。其次，高位腰椎间盘突出症硬膜囊内神经组织多且复杂，椎间盘突出时压迫硬膜组织，因此临床表现复杂多样，仅凭患者症状和体征很难诊断腰椎间盘突出症以及明确椎间盘突出节段[8]。最后，高位腰椎椎间盘节段椎板下缘至该椎间隙上缘的距离较下腰椎更长，峡部区域离棘突根部更短，因此行传统椎板开窗术时需切除的椎板较多，易造成峡部断裂，从而导致术后发生医源性腰椎不稳的概率增高[9]。学者[10-11]提出应用经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)治疗高位腰椎间盘突出症，但TLIF术中创伤较大，恢复时间长。近年来，经皮内镜腰椎间盘摘除术飞速发展，相对于传统开放手术而言，在不影响治疗效果的前提下治疗低位腰椎间盘突出症的优势较多[12-13]。研究[14-15]认为，采用经皮内镜腰椎间盘摘除术治疗高位腰椎间盘突出症是一种安全有效的选择。但由于上腰椎解剖结构特殊，进行经皮内镜下在椎管内操作时风险明显高于直视下手术[16], 且该技术学习曲线陡峭，尤其是当伴有髓核游离脱垂或钙化时，行内镜手术时显得尤为困难。

MISTLIF是经多裂肌、最长肌肌肉间隙逐级扩张后置入工作通道，进而完成减压的，其优点在于手术过程中对椎旁肌肉损伤小[17-19]。此外, MISTLIF在操作过程中保留了棘突、棘间韧带和大部分椎板等后方结构，较好地维持了脊柱后柱稳定性，减少了邻近节段脊柱后柱的负重载荷，有利于延缓邻近节段退变过程。研究[20]认为, MISTLIF术式与开放TLIF术式比较，术后发生邻椎病或邻近节段退变的概率显著降低。相对于传统经后路椎体间植骨内固定术(PLIF), MISTLIF术中减压术的位置更偏向神经根的外侧，主要从硬膜囊和神经根外侧进行椎间隙减压，因此对于神经根及脊髓的牵拉幅度较小，降低了神经根损伤和脑脊液漏的风险，也减少了术后3～5 d神经根水肿期所造成的疼痛不适。

本次研究结果显示, 12例患者手术前后各时点VAS评分和ODI差异均有统计学意义(P<0.05)。患者均未出现伤口感染、严重神经根损伤和脑脊液漏等并发症。术中平均失血量为(114.17±39.42)mL, 术后平均引流量为(103.33±30.85)mL, 术中创伤较小。术后12个月时，治疗优良率为91.67%。本研究认为, MISTLIF在高位腰椎间盘突出症的治疗中具有安全、有效、创伤小的优点，当患者存在双侧下肢症状且影像学检查显示为中央型椎间盘突出伴有椎管狭窄时，可以调整手术床向术者对侧倾斜，在显微镜辅助下完成单侧入路双侧减压术，这样可有效缩短手术时间和减少手术创伤。本研究中, 2例患者应用MISTLIF联合单侧入路双侧减压术后均取得了令人满意的疗效，术后复查腰椎CT或MRI检查时椎管减压彻底。

MISTLIF治疗高位腰椎间盘突出症的注意事项: ① 处理椎间隙终板时要细致，不可粗暴操作而导致终板处理欠佳，置入Cage大小适中即可。本研究中，1例因处理终板时过于追求较大的Cage, 在使用铰刀和撑开器时操作力量过大出现了终板损伤，随访过程中出现Cage下沉。② 由于MISTLIF减压位置更靠神经根外侧，在处理椎间隙和置入Cage时对于神经根、硬脊膜的牵拉幅度较PLIF小，故在摘除突出髓核时要细致，术前仔细阅片，不可因为其暴露范围小而导致减压不彻底。本研究中, 1例因减压不充分造成患者大腿前方麻木、疼痛。③ 由于MISTLIF术中视野较小，术者有一定的学习曲线，因此，需要掌握传统开放TLIF术式的基础上开展MISTLIF, 切不能盲目追求微创而影响术后疗效。

综上所述，应用MISTLIF治疗高位腰椎间盘突出症具有安全、有效、创伤小等优点，但高位腰椎间盘突出症发病率低，本研究病例数较少，随访时间较短，且未设立对照组，可能存在偏倚，因此长期疗效仍需要进一步观察和研究。