置管溶栓术联合髂股静脉支架植入治疗髂静脉压迫综合征合并急性下肢深静脉血栓的效果

刘 辉, 卢辉俊, 胡亚立

(江苏省无锡市人民医院 血管外科, 江苏 无锡, 214000)

髂静脉压迫综合征(Cockett综合征)主要由下肢静脉腔异常粘连导致，不仅会影响静脉血回流，引发下静脉高压，还可能会诱发急性下肢深静脉血栓(DVT)[1-2]。置管溶栓术(CDT)作为DVT的首选治疗方式，是通过导管置入尿激酶、肝素等抗凝药物以溶解血栓，遏制疾病进展[3]。但相关研究[4]指出，对于Cockett综合征合并急性下肢DVT患者而言, CDT治疗无法纠正髂静脉压迫，术后血栓复发风险高。髂股静脉支架植入治疗是通过植入异体支架而起到扩张髂静脉的目的，可改善静脉血流[5]。本研究观察了CDT联合髂股静脉支架植入治疗Cockett综合征合并急性下肢DVT的临床效果，旨在为Cockett综合征合并急性下肢DVT治疗方案的优化提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月—2019年5月在本院完成治疗与术后12个月随访的93例Cockett综合征合并急性下肢DVT患者的临床资料，患者手术资料、病历资料、随访资料等均完整。纳入标准: ① 符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(2012版)节选》[6]中的DVT诊断标准，且经静脉造影检查确诊Cockett综合征合并DVT者; ② 发病时间<14 d者; ③ 单肢病变，且为初次发病者; ④ 具有CDT、髂股静脉支架植入治疗适应证者; ⑤随访时间不少于12个月者。排除标准: ①合并先天性心脏病、肾衰竭等重要脏器疾病者; ② 近3个月内有脑出血史者; ③ 近1个月有消化道或其他内脏出血史者; ④ 术前接受抗凝药物治疗者; ⑤ 合并感染性肺炎、乙型肝炎等感染性疾病者; ⑥ 血栓直径>2 cm者。根据手术方式的不同将患者分为CDT组47例和联合组46例。CDT组男26例，女21例; 年龄43～71岁，平均(57.34±3.65)岁; 病程1～11 d, 平均(6.32±1.25)d; 疾病类型为中央型28例，混合型19例。联合组男24例，女22例; 年龄41～72岁，平均(56.89±3.71)岁; 病程1～12 d, 平均(6.47±1.33)d; 疾病类型为中央型26例，混合型20例。2组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后，医护人员嘱其卧床制动，并抬高患肢，使下肢静脉血回流，同时实施抗凝治疗，即皮下注射低分子肝素(深圳赛保尔生物药业)100 U/kg, 间隔12 h注射1次，溶栓治疗期间不暂停抗凝治疗。2组均植入下腔静脉滤器: 植入前行下肢静脉造影检查，明确血栓范围、位置等情况; 患者取仰卧位，局部麻醉患肢对侧腹股沟，以Seldinger法穿刺，穿刺满意后，植入5F管鞘(北京万鸿亨业医疗器械有限责任公司)，使用高压注射器经管鞘注入造影剂碘海醇注射液(GE Healthcare AS, 批准文号H20160025, 规格240 mgI/mL×50 mL)20～100 mL; 行造影检查，明确血栓累及情况，并于最低侧肾静脉开口下方(0.5～1.0 cm位置)植入滤器，造影确认植入位置良好，即可退出管鞘，压迫止血。在此基础上, CDT组患者接受CDT治疗，联合组患者接受CDT联合髂股静脉支架植入治疗(CDT治疗结束第2天行髂股静脉支架植入治疗)。

CDT治疗: 患者取俯卧位，将膝关节下方约10 cm内侧作为穿刺点，局部麻醉后以Seldinger法穿刺，穿刺满意后，植入并固定5F Unifuse溶栓导管; 于患者返回病房后，将微量泵连接导管，持续泵入尿激酶(山西普德药业)60万U, 将20万U尿激酶与50 mL生理盐水混合泵入，泵入速度为6.2 mL/h; 溶栓期间监测凝血指标，若纤维蛋白原含量<1 g/L, 则改为泵入肝素(Sanofi-aventis France, 批准文号H20170274), 将1万U肝素与100 mL生理盐水混合后泵入，维持24 h], 待纤维蛋白原含量达1.5 g/L左右再泵入尿激酶; 间隔24 h复查1次下腔静脉造影，并适当调整导管头端位置; 待造影检查提示无血栓残留，即停止溶栓。

髂股静脉支架植入: 患者取仰卧位，在CDT治疗原穿刺点直接换7F血管鞘，行造影检查，明确压迫或狭窄区域; 引入直径8～10 mm球囊扩张压迫或狭窄区域，并植入Z型自膨式支架，造影检查确定扩张满意，即可退出管鞘，压迫止血。

术后处理: 所有患者术后口服华法林(上海福达制药)，第1天口服10 mg, 次日起服用维持剂量2.5～7.5 mg/d, 用药剂量可根据国际化标准比值(维持于2.0～3.0)适当调整, CDT组口服时间≥3个月，联合组口服时间≥6个月。实验室检查结果提示D-二聚体<500 ng/mL, 且造影检查提示血栓无进展，即可拆除下腔静脉滤器。所有患者术后接受12个月随访，并于术后1、3、6、12个月按时到院复查，确保随访资料完整。

1.3 评价指标

① 血栓清除率: 于术前、术后1个月复查时，根据下肢静脉造影检查图像，参照相关标准[7]评估患者血栓清除率。下肢静脉共划分为7段(下腔静脉、髂外静脉、髂总静脉、腘静脉、上段股浅静脉、股总静脉、下段股浅静脉)，通畅计0分，部分堵塞计1分(狭窄<50%), 大部分堵塞(狭窄50%～99%)计2分，完全堵塞计3分，下肢静脉堵塞总分为7段得分之和。血栓清除率=(术前堵塞总分-术后堵塞总分)/术前堵塞总分×100%。血栓清除率分级中, Ⅰ级为清除率<50%, Ⅱ级为清除率50%～90%, Ⅲ级为清除率>90%。② 炎症因子水平: 于术前、术后1个月时采集患者空腹肘静脉血5 mL, 以4 000转/min转速离心，离心半径为10 cm, 取血清用放射免疫法测定白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平。③ 并发症情况: 统计2组术后血红蛋白尿(患者主诉血尿)、牙龈出血(患者主诉刷牙出血或自发出血等)、支架移位(造影检查判断)等并发症发生情况。④ 复发率: 统计2组患者随访12个月内血栓复发情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 血栓清除率分级情况比较

CDT组血栓清除率分级为Ⅰ级4例、Ⅱ级11例、Ⅲ级32例，联合组血栓清除率分级为Ⅰ级1例、Ⅱ级4例、Ⅲ级41例。联合组血栓清除率分级情况优于CDT组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 炎症因子水平比较

2组术前IL-6、CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); CDT组术后1个月时的IL-6、CRP水平与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05); 联合组术后1个月时的IL-6、CRP水平高于术前和CDT组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术前后炎症因子水平比较[M(P25, P75)]

2.3 并发症与复发情况比较

2组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 联合组复发率低于CDT组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组并发症与复发情况比较[n(%)]

3 讨 论

DVT占全部血管性疾病的20%～40%，且近年来发病率不断升高[8]。Cockett综合征是DVT的常见诱因，约50%的Cockett综合征患者合并DVT, 而疾病长期发展后血栓脱落可能会引发肺栓塞[9]。因此，探寻Cockett综合征合并急性下肢DVT的有效治疗方案，对遏制疾病进展和保障患者生命安全尤为重要。

CDT是公认的DVT有效治疗方案，其主要通过在静脉内置入溶栓导管持续泵入溶栓药物，来达到溶解血栓、改善静脉通畅程度的目的，继而预防血栓综合征发生[10]。但相关研究[11-12]表明, CDT治疗Cockett综合征合并急性下肢DVT的疗效欠佳，且术后血栓复发率较高。分析原因, CDT仅可起到溶栓作用，无法改善髂静脉压迫情况，且受静脉压迫影响，溶栓药物可能难以达到髂静脉远端，使得术后可能血栓复发。Cockett综合征合并急性下肢DVT的治疗原则是解除静脉压迫，而采用介入手段干预可改善静脉压迫情况，降低血栓复发率[13]。支架植入是扩张血管常用的介入方式，通过植入支撑物在髂股静脉堵塞段，可使堵塞血管扩张，从而解除髂静脉压迫[14]。张杰等[15]研究显示，髂静脉支架植入治疗伴急性下肢DVT的Cockett综合征患者有较高的静脉通畅率。综合考虑CDT、髂静脉支架植入的治疗机制，作者猜测联合治疗应用于Cockett综合征合并急性DVT患者中可取得较好的血栓清除效果，降低血栓复发率。本研究结果显示，联合组血栓清除率分级优于CDT组，复发率低于CDT组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此说明，相较于单一应用CDT治疗, Cockett综合征合并急性下肢DVT患者应用CDT联合髂股静脉支架植入治疗，更利于清除血栓，降低复发率，证实了猜测。

支架植入治疗虽可扩张病变处血管，但异体支架植入会引发应激反应，故可能会增大新血栓发生风险[16]。研究[17]显示，炎症反应与血栓形成密切相关，大量炎症因子会使血液高凝，促进血栓形成。IL-6、CRP是评估炎症反应的常用指标，二者高表达提示机体存在炎症反应，同时IL-6作为重要的促炎细胞，可诱导多种炎性细胞分泌，加剧机体炎症反应[18-19]。本研究结果显示，联合组术后1个月时的IL-6、CRP水平均高于术前，且高于CDT组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此提示, Cockett综合征合并急性下肢DVT患者应用CDT联合髂股静脉支架植入治疗可介导炎症反应的发生或加重，增大新血栓发生风险。分析原因，髂股静脉支架植入治疗可能会刺激血管内膜，造成血管损伤，促进炎症因子释放[20], 而血管内膜异常增生、炎症因子大量释放等均可能增大新血栓形成风险，导致静脉再次狭窄[21]。因此，本研究建议CDT联合髂股静脉支架植入治疗后临床应给予患者积极的抗炎治疗，并定期评估患者血管损伤情况，针对存在异常情况的患者应及时予以合理干预，以预防新血栓形成。但本研究中联合组并无新血栓形成，且复发率较低，这一结果可能与术后观察时间较短以及采取一定抗炎干预措施有关。此外, 2组并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05), 说明CDT联合髂股静脉支架植入治疗Cockett综合征合并急性下肢DVT并不能完全降低并发症发生风险，但这一结果也可能与本研究纳入样本量小、术后随访时间短等有关，未来仍需加大样本量并延长随访时间进一步观察分析。

综上所述，相较于单一应用CDT治疗, Cockett综合征合并急性DVT患者应用CDT联合髂股静脉支架植入治疗更利于清除血栓，降低复发率，且安全性好。但联合治疗可能会介导炎症反应发生，增大新血栓发生风险，术后应积极实施合理的抗炎治疗。